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中国人民解放军总医院第五医学中心

公立三甲综合医院
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疾病： 黄疸
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胆道梗阻患者为什么异常凝血酶原升高梗阻性黄疸是由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁排泄受阻，导致胆红素反流进入血液而引起的黄疸。?异常凝血酶原是在维生素K缺乏或肝细胞癌时，由于凝血酶原前体羧化不完全而产生的一种物质。?在梗阻性黄疸患者中，可能会出现异常凝血酶原升高的情况。这主要是因为胆汁排泄受阻影响了维生素K的吸收和利用，从而导致依赖维生素K的凝血因子合成减少，凝血酶原前体羧化异常，使异常凝血酶原水平升高。?对梗阻性黄疸患者检测异常凝血酶原有助于评估病情和判断预后，同时也可以帮助鉴别诊断肝细胞癌等疾病。因为肝细胞癌患者也常出现异常凝血酶原升高。
难诊的黄疸和病史的重要（二）后来，我们专门又请彩超科王主任会诊，虽然患者胆总管扩张不明显，但是，王主任还是发现了患者胆总管末端可疑的微小结石，并且发现了胆囊内的微结石。又请我们消化内科主任会诊，考虑胆总管结石，做了ERCP取石：于降部找到主乳头，主乳头开口呈绒毛状、粘膜充血水肿，乳头区可见黑色小结石数个，乳头位置难以摆正，导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难，导丝反复进入胰管，造影示胰头部胰管呈环状，体尾部胰管未见异常，保留导丝于胰管，另取导丝引导切开刀选择胆总管插管仍困难，导丝仍反复进入胰管、保留导丝于胰管，向胆总管方向预切开，可见黑色小结石排出，沿胰管导丝置入胰管支架，导丝切开刀再次选择胆总管插管成功，造影示：肝外胆管不扩张，最大直径0.5cm，未见明显负影，行十二指肠乳头小切开后，取石网蓝及取石球囊反复取石、取出少许絮状物，取石后球囊阻塞造影，肝外胆系清晰，未见负影，胆囊部分显影，放置鼻胆引流管于左侧肝管，胆汁引流通畅，充分抽气后退镜，鼻胆管造影示：肝外胆管不扩张、未见负影，造影剂排泄通畅。镜下诊断:总管泥少样结石。患者黄疸的真正原因找到了，可是，这表现真的太不典型！我们也通过微创的ERCP取出了胆总管结石，患者的黄疸下来了，又把患者转到肝胆外科，需要通过腹腔镜切除胆囊，以防再次发生胆总管结石。通过这个患者的诊疗过程，大家是否了解了黄疸的诊断套路？黄疸的诊断有多难？有时候，病史，真的是下决心最重要的参考之一！
难诊的黄疸和病史的重要（一）前段时间，门诊来了一位63岁的男性患者，肉眼可见患者的皮肤巩膜黄染。“你这黄多长时间了？有没有腹痛、恶心呕吐，有没有发烧？”“我这是突然发生的，有10天时间了，开始的时候有点腹痛，没有恶心呕吐，没有发烧。我这是什么病？重不重？”“你这是明显的黄疸，多数是肝胆方面的疾病，有些需要药物治疗，有些需要手术治疗，当前最重要的任务，想办法查清原因，针对病因做好治疗。”患者接受了住院检查治疗的建议，立即办理了住院手续，同时，我也给我的下级医师们发送了一条短信息：“按照黄疸，腹痛，肝损伤思路排查，重点胆石症，肝炎，药物肝。”住院之后，我的下级医师给患者查了肝功能，发现转氨酶，转肽酶，碱性磷酸酶都明显增高，黄疸中主要是直接胆红素增高，于是按照黄疸的诊断思路：第一关，黄疸是真是假？如果大量吃胡萝卜，南瓜，黄心红薯，有可能出现胡萝卜素染黄手掌皮肤的假黄疸！确认了黄疸存在，我们需要进入第二关，查肝功能，了解血总胆红素和直接、间接胆红素的比值，间接胆红素为主，考虑溶血疾病，双相增高，考虑肝脏疾病，直接胆红素增高，考虑梗阻性黄疸。第三关，根据第二步的结果判断，再选择相应的血液病筛查，肝脏病筛查或者彩超，CT，磁共振检查，如果发现肝内外胆管扩张，考虑外科疾病或者内镜治疗，如果没有扩张，需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。这个患者考虑是梗阻性黄疸，是肝内还是肝外梗阻呢？接下来的彩超没有发现肝外梗阻的证据，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然没有发现肝外梗阻的证据，CT亦然！怎么办？查超声胃镜，还是没有发现胆总管结石、肿瘤等证据！诊断陷入僵局，转换思路，按照肝损伤九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物或者毒素引起的肝损伤；4.脂肪肝；5.遗传和代谢性疾病引起的肝损伤；6.心脏和血管疾病引起的肝损伤；7.寄生虫病引起的肝损伤；8.自身免疫性疾病引起的肝损伤；9.不明原因引起的肝损伤。排除了病毒等因素，化验还真的有自身免疫抗体的可疑证据，但是，不够诊断标准，怎么办，做肝穿刺活检，结果并不考虑自身免疫性肝病，药物性肝损伤不能除外。那天我大查房，和下级医生详细分析了所有的检查结果，在深入病房查房环节，我和患者及家属做了真诚地交流，我说：“根据目前所有的检查结果，我们无法做出诊断，但是，我们观察到一个重要的特点，就是黄疸有时高一点，有时低一点！一般来讲，梗阻性黄疸，能够时轻时重，最可能的是胆总管结石，只有结石，有时候梗阻，有时候可以石头漂起来，让胆红素降低，如果是癌症，除非癌症坏死，胆管再通，一般来讲，黄疸是越来越重！结合你病史中有腹痛，有黄疸，黄疸时轻时重，虽然没有发烧，我还是考虑有胆总管结石。我曾经有个发小，四次胰腺炎，来我这里查原因，和你的状况类似，我当时分析有四种结局：有石头，取出来，好了，皆大欢喜；有石头，取了，出了问题，认了；没石头，取了，没出问题，只是花钱，可以接受；如果是没石头，取了，出了问题，可以接受吗？他们最终信任我们，得到了第一种结局，现在几年过去了，他再没有发作胰腺炎了。你这个情况和他类似，希望好好考虑考虑。”