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中国人民解放军总医院第五医学中心

公立三甲综合医院
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疾病： 妊娠合并肝炎
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孕早期肝功能转氨酶略微偏高，有影响吗？
保胎时肝功异常之综合分析诊疗保胎门诊工作中，时常有患者很紧张地问：“医生，我‘爆肝’了，严重吗？”医生：“这个分两种情况：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以内，不需要处理，≥100，则需要口服护肝药物，一般1周内恢复正常。若≥200，需用护肝输液，以求保胎药物的持续应用。同时如果可能，更换对肝功损伤相对小的保胎药。2.若肝病毒异常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒载量是否有升高趋势，同时看肝功中的胆红素，如果胆红素不高，则一般不是病毒所致，正常护肝就可以；若病毒载量有升高趋势，则需要抗病毒治疗的同时进行常规护肝。”肝脏是人体的重要组织器官，参与机体的代谢、解毒、排泄、凝血等多种生理功能。转氨酶是临床上检测肝功能的常用指标。转氨酶的种类有很多，其中以天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）最为重要。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在人体内分布较广，按照其浓度多少，依次为肝、心肌、骨骼肌、肾、脑等，因此天门冬氨酸氨基转移酶不能特异性反映肝损伤。丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要存在于肝细胞内，主要分布于肝细胞的胞浆中，而天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于线粒体中，临床上各种疾病累及肝脏时均可使转氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的诊断及病情的评估。（图片来源：摄图网）转氨酶升高的常见原因有以下几个方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性与非酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系统疾病也可引起转氨酶升高。其他如高热状态、结缔组织病、糖尿病、妊娠毒血症、甲状腺机能亢进、广泛挤压伤及网状细胞肉瘤等，肝功能受影响转氨酶会有升高；普通感冒，肝功能也会受影响，转氨酶也会升高；那么非病理性因素比如健康的人，劳累过度，熬夜，营养不良，转氨酶也会增高。药物性肝损伤是临床中常见原因：可能引起转氨酶升高的常见药物包括抗生素、抗癫痫药、非甾体抗炎药、他汀类药物、抗结核药、用于HIV的抗逆转录病毒药物、生物制剂以及部分中草药等。根据药物性肝损伤患者转氨酶水平升高特点，主要以3种类型为主，分别是肝细胞损伤、胆汁淤积型肝损伤、混合型肝损伤，由于这类患者临床分型和检查存在困难，因此需要结合病史、用药史详加辨别，避免误诊和漏诊。那么我们现在来分析下面几个病例：1.保胎患者伍女士，27岁，2022年1月11日看诊，谷丙转氨酶195.90U/L↑,谷草转氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。诊断：孕15+6W，淋巴细胞功能紊乱，不良妊娠史3次。现病史：孕15+6W，早上空腹抽血时晕厥，心慌出汗，后缓解，自诉昨日来院睡眠差，精神紧张，烦躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠开始每日皮下注射磺达肝癸钠1支，共计42天，期间每隔半个月复查肝功能均在正常范围，现突然出现转氨酶升高是何原因？是否用护肝药物？美国食品和药品管理局（FDA）妊娠期药物安全性分级磺达肝癸钠注射液是B级，磺达肝癸钠注射液不经肝脏代谢，不影响肝功能，皮下给药后，完全快速的被吸收，绝对生物利用度为100%，磺达肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。告知她最近劳累睡眠差，心情紧张，烦躁，是影响肝功能，造成转氨酶一过性的升高病因，经过解释完她便安心，原药物治疗的同时，给予易善复（多烯磷脂酰胆碱胶囊）每次228mg，一日二次口服，加强营养，注意休息，一周天复查肝功能恢复正常。2.闫女士，31岁，复发性流产，于2019年7月8日孕29天就诊。LMP：2019-06-10，于2019-06-26种植冻胚2枚。诊断：早孕（双胎），RSA，ICP(肝内胆汁淤积症)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期间总胆汁酸增高，如下表：孕期针对总胆汁酸高用药：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，阿拓莫兰针，门冬氨酸钾等。妊娠结局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宫产：大宝3.5斤，二宝3.8斤，评分9分，已经一岁，均身体健康，可爱。小结：妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出现胆汁酸异常，因此，早发现，早诊断，积极治疗妊娠期胆汁淤积症，对改善妊娠结局具有重要意义，另外在妊娠期间，需加强产前监护，并适时终止妊娠，在最大程度上改善妊娠结局。3.保胎患者李女士，复发性流产4次，现孕85天，（自2021年11月15日来院，停经31天）。诊断：早孕，复发性流产。给予贝米肝素钠注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能轻微升高，谷丙转氨酶：63.4?U/L,谷草转氨酶：35.1U/L,转氨酶轻微升高，受情绪影响、焦虑、睡眠差肝功能都会有轻微改变，无需药物护肝，注意休息，保持心情愉悦，加强营养，隔一周复查肝功能恢复正常范围。从中医角度讲，肝主疏泄，而大怒会影响肝的运行，造成淤积，进而对肝脏造成损害。在中医看来，“怒伤肝”，肝性喜顺畅豁达，生气导致肝气不畅，肝胆不和，两肋疼痛和肝区疼痛。常见的现象有长色斑，脑细胞衰老加速以及胃溃疡。建议有意识地调整自己的情绪，并学会接受现实，以宽容，平静的心态面对每一天。综上所述，当各种疾病累及肝脏时均可以导致转氨酶升高，要分清主次，是ALT升高为主，还是AST升高为主，以ALT升高为主时多提示肝源性，治疗是以保肝降酶的药物为主；以AST为主时需注意有无其他致病因素，需结合其他临床表现及化验检查，进一步明确诊断，保持乐观心态，积极配合保肝护肝治疗，按时复查肝功能，可以促进身体恢复。??参考文献：1.医会宝肝脏视界2022-01-072.郭静，孙梅.儿童血清转氨酶升高的相关疾病诊断与鉴别诊断[J].临床肝胆病杂志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王贞彪，首都医科大学附属北京佑安医院2019-07-31《39问医生》
孕期服用替诺福韦会阻断乙肝病毒感染孩子吗孕妇体内乙肝病毒复制状态可能和围产期传播有关。孕妇乙肝病毒复制水平越高，在围产期感染孩子的风险可能越高。理论上服用抑制乙肝病毒复制的药物有可能降低围产期传播的风险。但临床研究结论和这种理论上的推测不完全相符。部分研究显示孕妇服用替诺福韦可以降低新生儿围生期被乙肝病毒感染的风险。但也有研究显示没有作用。今年3月份发表在顶级临床医学期刊《新英格兰医学杂志》的一篇随机双盲对照试验显示孕期服用替诺福韦并不能显著减少乙肝病毒围生期传播的风险。尽管如此，出于对孕妇本人健康的考虑，仍有必要坚持服用替诺福韦。