中国医学科学院阜外医院深圳医院

守护透析患者生命线—人工血管造瘘术血液透析通路是肾功能衰竭行血液透析患者的生命线。一般在开始透析1-2个月前，就要着手进行构建瘘管的手术（即穿人工血管型瘘管除外）。有一种方式是做动静脉瘘手术，是一种将动脉和静脉直接缝合的技术。动脉在较大的压力下携带自心脏的血液至身体各部分，而静脉则相反的是收集及携带低压的血液回心脏。当手术后六周左右，静脉会变得较厚，较韧。这种现象加上直径上的增大，使得静脉十分适合在血液透析时用来穿刺。（如下图）有时，病人的血管太过细小或者脆弱，则很难建立动静脉瘘。这种情况下，有一种特殊的管子叫做人工血管，可用来连接静脉与动脉。透析过程中，用穿刺针穿刺人工血管，将其中的血液引导至透析机上。对血管条件不符合要求的患者，医生一般会进行前臂自体高位瘘或者人工血管造瘘（上下肢均可）。人工血管按照材质不同分为普通人工血管和即穿型人工血管。肾友张先生4年前当地医院诊断慢性肾衰竭尿毒症期，同时右前臂自体动静脉瘘手术并开始规律透析治疗，后因造瘘口堵塞，遂行右锁骨下静脉置管透析至今。10天前患者出现右上肢肿胀，复查超声提示该患者右前臂自体动静脉纤细，有人工血管造瘘术指征，在经过血管外科全科讨论并结合患者经济情况，决定行人工血管造瘘术。该患者术后恢复良好，术后2周复查超声提示人工血管内血液流量满意，伤口愈合良好，肿胀较前明显消退，术后1月左右该人工血管可用于透析时穿刺。（手术过程如下图所示） 另外一位长期透析患者黄先生1年前在左上肢上臂、前臂外院先后两次人工血管造瘘，使用均未超过一周，至今仍然依靠插管透析为生。我们决定行右上臂ACUSEAL即穿人工血管造瘘术，该人工血管术后第二天即可用于透析时穿刺。该患者目前已康复出院并接受透析治疗。（如下图）手术概况：在完善相应的术前准备后。在手术室中，患者的手臂会以消毒剂彻底清洗，并施以局部的麻醉注射，以减少患者的不舒适。有时可能会用一些药物使患者放松或嗜睡。使用抗生素可降低感染的发生。大多数情况下，手术的全程需90分钟左右。对于植入血液透析用人工血管的手术，则需要在吻合处做一个切口（血液透析用人工血管通常位于前手臂，但视情况亦可置于上臂或大腿），并建立一个皮下通道使人工血管可以留置其中。人工血管的一端缝于动脉，另一端缝于静脉，血液因此快速地由动脉经人工血管流入静脉。总之，人工血管动静脉造瘘术是一种手术操作简便，符合临床需要，特别可作为弥补自体血管造瘘术失败后的动-静脉造瘘方式。就医小贴士：人工血管术后如果出现以下情况，需要及时去医院就诊！1、肿胀、皮肤发红、化脓，或发烧等感染症状；2、扩散性的淤血表示人工血管上的穿刺孔可能在皮肤下出血；3、在皮肤表面出现搏动性的硬结物。这表示在同一区域内重复穿刺人工血管，可能已造成损伤；4、手部感到冰冷、麻木、疼痛或无力，表示手部可能供血不足；5、人工血管或动静脉瘘没有震颤，表示血流可能已停止。

争议还将持续，但消融方法已逐渐趋于成熟一段时间以来，关于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺动脉瓣上还是辦下一直存在很大的争议，值得关注的是，国内大型学术会议上已经有多次类似的学术辩论，值得大家关注。 我根据近两年我们中心以及其它中心的经验提出更为激进的观点： 绝大多数右心室流出道室早起源于肺动脉瓣上！对这一点我深信不疑，因为这一观点得到了众多事实的证据，包括解剖上的依据，局部标测电位的特点，消融成功中的铁证，消融的难易程度以及并发症等方面都支持在瓣上消融，而且是越来越多的电生理医生在瓣上消融取得成功，且安全性有效性和复发率都要优于辦下。另外一个非常重要的铁证就是一个起源点多个出口的临床现象，这在肺动脉瓣上非常常见，而在辦下未发现这种现象，说明瓣上是起源，辦下是出口，传导方向是从瓣上往辦下传导，当然也可以往左侧传导，用这种理论可以解释为什么部分病人有多种形态早博，但可以在肺动脉瓣上同一部位起搏复制和消融成功。 为什么绝大多数室早位于右心室流出道，是因为这里存在胚胎型的原始起搏心肌细胞，这个区域是连续的而不是仅仅局限于肺动脉瓣上，这个解释给了我们很多的遐想，三尖瓣环，主动脉窦为什么也是室早好发部位？原理应该相同。从胚胎学的原理有人提出，右心室流出道无论瓣上还是辦下都可能存在引起心律失常的心肌。因而认为，瓣上瓣下都可以存在室性心律失常的起源点，似乎，瓣上起源学说站不住脚。 但仅凭胚胎学的原理就过早下结论仍然不合时宜。因为随着右心室流出道室早消融病例越来越多，大家更多的关注了肺动脉瓣上的消融地位，几乎所有典型右心室流出道室早都可以在肺动脉瓣上消融成功，而且简单易学，复发率低，并发症发生率也降低，我们为什么非得坚持在辦下消融呢？ 为什么存在如此多的争议，是因为我们暂时还不能用一种标准评价消融的成功点是不是一定就是起源点，因为瓣上辦下是比邻部位，消融导管的能量完全可以在辦下透过瓣环到达瓣上，同样的道理在瓣上消融能量也可以到达辦下的位置。但有时候我们是可以完全证实是起源于肺动脉瓣上的，一种是一个起源点多个出口的证据，另外就是肺动脉最早点和辦下最早的激动点相隔很远时，我们可以在瓣上起源点起搏出与早博完全相同图形，而瓣下也同样，但二者的SR距离不一样，瓣上更长，辦下很短，说明辦下是出口，瓣上是起源点，另外一种少见情况是室早起源点位置非常高完全是在肺动脉干内，这种室早是不可能在辦下消融成功的。 这样看来，胚胎学的理论只能解释为什么右心室流出道是最为常见的室早发生部位，但不能排除室早是肺动脉瓣上起源，而消融实践中有很多证据可以证实就是肺动脉瓣上起源。因此，个人觉得，肺动脉瓣上起源的室早非常常见而且证据确凿，但是不是所有右心室流出道都起源于肺动脉瓣上？这个暂时不好定论。但如果是经典的右心室流出道室早一定可以在瓣上轻松解决，而且，有相当一部分病人非得到瓣上解决或者瓣上比辦下容易解决。这样看来，我们为什么非得在辦下费力标测和消融呢？

今天早上，值班医生给我打电话，一个昨天刚刚入院，周一准备做射频消融术的病人今天要求出院，我很是纳闷，怎么突然想到要出院呢？我让值班医生跟病人讲，我要跟他通电话，电话里面，病人和家属提出了很多问题，这也不能怪病人和家属，主要问题是出在医患之间的沟通上。为什么会出现此类的问题呢？我个人觉得病人缺乏医疗常识而医生又没有通过及时的沟通向病人解释清楚，结果病人和家属疑虑一大堆，再看看介入术前知情同意书上写了一大堆的并发症可能，那必然会出现今天早上发生的问题。 那么，作为病人和家属我们需要在射频消融术前了解哪些细节呢？ 第一，了解自己是什么疾病，这种病严重程度，做射频消融术的必要性，如果不做手术会有什么样的严重后果？如果做射频消融能不能根治？ 第二，了解一下手术的大致过程以及手术的难易程度，虽然同样是射频消融术，不同的疾病以及不同的部位，不用的发病时间，都会导致手术的过程和方式以及难易程度的巨大差别，可是手术同意书上可不管你是什么样的病种，每一份同意书都是一样的，这就会造成理解上的差别。 第三，了解我这种病在射频消融过程中和术后最常见的风险或者并发症，这些风险有多大，会不会带来长期的后果，有没有预防和处理措施？其实，看上去同意书上列举了诸多并发症，看一条就够你受的，何况是十几条？这就像大家看药物的说明书，每种药包括维生素甚至钙片都是有很多副作用的，但这些副作用一定都在你身上发生吗？不是的！药物的副作用是一个极低概率的事件，只要曾经发生甚至是目前没有发生但理论上有可能的都得往上面写，要不然就不合法。因此，看说明书要理性的去看，国外的医院在给病人发药时是不允许给病人说明书的，这是因为怕病人误解。讲这个道理是让大家明白一个同样的问题，这就是手术同意书上写的并发症其实发生的概率是极低的，有些个别并发症我甚至从来都没有遇见过，即使我已经工作了三十多年！有些并发症虽然比较常见，但都是可以处理好不会留下后遗症的。因此，病人只需要了解我自己这种病在消融过程中最常见的有哪些副作用，这些副作用要不要紧？ 第四，我这种病通过导管消融术能够根治的概率有多高？其实，像室上速和预激综合征这一类的疾病其根治率几乎接近百分之百，是完全可以放心的，即使有极个别人可能术后复发，也是可以通过第二次手术根治的，房颤导管消融的成功率低一些，但大多数也是可以一次性根治的，否则为什么要做手术呢？ 第五，手术的费用大概多少？不同的疾病，不同的术式可能费用差别很大，术前做一些必要的了解好提前准备费用也是必要的常识。 第六，术后需要注意什么，要不要复查，这些常识一般医生都会提前告知大家。 总之，沟通是一门艺术，要善于沟通，这包括两个方面，一是医生要善于深入浅出的给病人讲明白上述情况，二是病人和家属要善于跟医生沟通跟自己相关的问题，只要沟通好了，误会就会消除，像今天早上这种不愉快的事情就不会发生了。 本文系李宜富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。