中国中医科学院广安门医院

简称: 广安门医院
公立三甲中医医院

推荐专家

疾病: 肺癌
医院科室: 不限
开通的服务: 不限
医生职称: 不限
出诊时间: 不限

肺癌科普知识 查看全部

现在的肺癌真的不一样了!五年了的实性为主肺癌也没进展多少。评估疗效仍沿用5年生存率还有意义吗?前言:我们都知道要评价肺癌治疗效果好不好,甚至改写指南的前瞻性研究,最重要的指标一是无复发生存时间,二是几年的生存率。传统一般以五年生存率来评价肺癌是不是治愈了,如果术后5年没有复发转移,就算是临床治愈。近年有非常权威的文章发布,说是早期肺癌应用靶向治疗达到了100%治愈,也就是随访5年没有复发转移。但我其实一直心有疑虑:现在的肺癌本身就是检查发现的早期,早早期的多,许多即使没有治疗(尤其是磨玻璃肺癌)只观察随访也有很多5年根本没有明显进展的,如果仍按五年生存率来说事,这些算什么病例?病灶仍在,但没有治疗也没有进展,算自愈,还是算锻炼的功劳,抑或部分病人是吃中药的作用?如果说磨玻璃的不算,那切了化验确实会微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型的呀。甚至像今天分享的这位是实性为主的,也是2019年就发现了,当时不是很典型,随访了5年,有所进展,但不算太厉害,切了后也确诊浸润性腺癌,中分化的,也有高危亚型。所以呀,评估肺癌治疗效果,在疾病组成已经明显不同于传统的情况下,也要与时俱进,及时修正才行。病史信息:主?诉:发现双侧肺部阴影5年余。现病史:患者5年余前于我院体检,行胸部CT提示:右上肺微小结节灶,建议复查。左下肺少许慢性炎性灶考虑,建议随访复查;附见:甲状腺右侧叶钙化灶,肝内低密度灶及钙化灶。患者无明显症状,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无头晕头痛骨痛等不适,建议定期复查。5年来,左下肺结节缓慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT检查:左下肺毛刺结节影,对照前片(2019-2022)病灶缓慢增大,肿瘤性病变考虑,建议胸外科检查。右肺微小结节灶,较前相仿,建议年度随诊。左肺斜裂稍增厚。附见:甲状腺右侧叶钙化灶,肝内低密度灶及钙化灶。患者现无明显不适,为求进一步诊治,拟“肺部阴影”收入我科。???患者起病以来,神志清,精神可,胃纳可,睡眠安,二便正常,体重近期无明显变化。???高血压病史5年余,最高血压148/98mmhg,口服,自述血压控制良好。影像展示与分析:先看2019年时的影像:病灶出现,密度不纯,有点状高密度成分,表面不光滑不平整。实性成分为主,但边缘缺乏膨胀性,长刺较细长,感觉更像慢性炎。此层不是很像炎症,有一定膨胀性。黄色箭头处示有细支气管被病灶截断似的;紫色箭头示略有小的毛刺征;但绿色箭头所指的胸膜有增厚的表现,而且蓝色箭头指的条状不锐利,这又与炎性病变并影响邻近胸膜是符合的。上图密度较高,大部分实性,灶内略杂乱,与主动脉壁之间稍有缝隙,对应胸膜略有增厚,整体轮廓较清。这样的病灶首次发现,虽不能完全除外恶性,但慢性炎的解释相对更符合些,肯定是要先随访观察或消炎后复查再对比。再看2022年的影像:病灶磨玻璃密度,天蓝色这处密度高的条索状,紫色这处毛刺细长,病灶此层没有膨胀性,更像慢性炎伴纤维增生的样子。密度不均,有实性成分了,表面分叶,但膨胀性仍不强。基本实性密度,边缘较为平直,胸膜牵拉不显著。病灶瘤肺边界稍显模糊,但与2019年时比,邻近胸膜增厚似乎不如之前明显。从3年对比来看,由于没有吸收好转,也说不上显著展,虽恶性概率较前有所增加,但慢性炎或肉芽肿性炎仍可能的。谨慎随访也是可行的。当然现灶在边缘,若定要明确,微创手术也是可行的。或者查下PET,但这种几乎进展不明显的病灶,估计有代谢增高,一般也是轻度增高,仍不能完全明确性质的。最后看2024年复查的影像:病灶出现,密度不纯,毛刺细长。轮廓稍显模糊,密度不均,毛刺偏长。病灶膨胀感较之前明显;与主动脉壁之间缝隙不太明显了。实性成分似乎较前增多,胸膜略有牵拉。膨胀性较前明显,基本实性。与主动脉壁贴得紧了,但褐色所指处边缘还是较为平直。与主动脉壁之间紧贴了,对侧出现了细毛刺,整体基本都是实性密度了。实性成分占比增加,邻近结构受压,边缘毛刺出现。表面不平,密度高,与主动脉间隙消失。现在较2年前有进展,显示了更多的恶性影像特征,整体密度也增加,膨胀性也明显起来,并对邻近结构有压迫,表面不平毛糙。持续存在的实性为主的结节随访进展,并显示出更多恶性特征,那就得高度怀疑恶性,而且不宜再随访了。最后结果:患者入住杭州市第一人民医院胸外科,由叶建明团队安排手术。做了单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样。标本镜下观,CT上紧贴主动脉壁,其实进胸后并没有侵犯到主动脉壁的,肺萎陷后就脱开的。病灶表面胸膜有皱缩,质较硬。背段切除后胸内的样子。标本表现观。标本剖面观,略显灰白,质较硬,紧贴胸膜。术中快速切片报:浸润性腺癌。术后常规病理示:浸润性腺癌,贴壁型35%,腺泡型20%,微乳头10%,复杂腺体5%。中分化,胸膜,支气管切缘以及脉管均阴性。淋巴结采样第7组、第9组、第11组以及第12组未见转移。感悟:此例有15%高危亚型,略显不放心。但目前TNM分期,仍属1A2期,T1bN0M0。对于是否需要术后再升级肺叶切除或是否需要术后辅助治疗。我的想法是:1、病灶按目前分期仍是1A2,指南是不建议术后辅助治疗的;2、从此灶长达5年的随访,而且进展并不显著来讲,恶性程度不可能是很高,若是恶性程度高的类型,不要说5年,半年一年就广泛转移了。所以危险性高低一看影像表现,二看病理类型,三看随访进展情况。金标准是病理,但归根到底还是随访进展快不快。五年不怎么长的实性为主的结节,管它病理类型是什么,总不至于高度恶性。所以个人不倾向再切肺叶,也不倾向术后辅助化疗或靶向治疗。现在的肺癌真的与以前不一样了!根本没有干预处理五年过去了,仍是早期,更别说磨玻璃肺癌了。所以呀,在评估肺癌治疗效果的时候,仍沿用五年生存率看来是时候该适当改改了。其实现在的肺癌诊疗体系已经越来越不适应临床的需要,我觉得最主要表现在以下几方面:1、磨玻璃肺癌的横空出世,搅乱了传统肺癌的江湖,两者混为一谈已经导致严重的合规过度治疗与诊疗意见混乱;2、早期肺癌的占比增多,以及病理亚型的细分,没有能被TNM分期引入,导致术后病理分期与临床一定程度的脱节;3、早期肺癌与磨玻璃肺癌的大量增多与占比高,极大的改善了整体肺癌的预后,但仍沿用传统肺癌治疗效果的评估体系,导致与事实上的不相符与滑稽现象。是时候该做出改变了!