心血管内科

甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。资料显示妊娠合并甲亢的发病率为0.5%～2%，流产率高达26%、早产率15%。病因1.最常见病因（1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。（2）妊娠呕吐暂时性甲亢。（3）慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎）。2.少见病（1）毒性单发甲状腺腺瘤。（2）毒性结节性甲状腺肿。（3）亚急性甲状腺炎。（4）碘致甲亢等。（5）医源性甲亢。发病机制Graves病的发病确切机制不详。妊娠呕吐暂时性甲亢时由于妊娠早期，胎盘分泌大量的HCG（人绒毛膜促性腺激素），HCG和TSH（促甲状腺激素）都属于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，当HCG极度升高时，即出现类TSH作用，甚至表现甲亢。妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响，最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高，继之出现TT3、TT4升高；血清游离T3、T4早期可略增高，妊娠末期稍下降；当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高时，TSH受抑制而下降达较低水平，少数妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。临床表现1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到韧，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到连续的血管杂音。2.孕妇怕热、多汗，检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。可有脱发，检查可见头发细、脆。有极少数患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。3.妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状，少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状，没有突眼和胫前黏液性水肿。4.合并Graves病患者眼征最常见，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲状腺相关性眼病”。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、出现复视。检查发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑闭合不全，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。5.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，上楼时明显心慌气短。6.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，心动过速，休息时心率超过90次/分。脉压差大，脉压差>6.7kPa（>50mmHg）。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。7.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。8.神经系统表现易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常；专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。9.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。10.胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）母亲体重增加缓慢或不增，与妊娠月不一致，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。检查1.妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH，血TSH<0.3mlU/L合并FT4、FT3升高，可确诊。妊娠合并Graves病患者的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性。2.一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素（HCG）在妊娠三个月达到高峰，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体，产生妊娠甲状腺功能亢进，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症，一般不需治疗。诊断甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，同时应评定其合并情况。食欲佳体重不增加和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速，有助于甲亢的诊断。如患者原已确诊为甲亢，则病史资料可明确诊断。如属妊娠中甲亢复发或妊娠中才发现甲亢者，则通过检查FT3、FT4、高敏TSH来帮助确诊。由于妊娠期血中甲状腺结合球蛋白升高，所以TT3、TT4相应升高，因此TT3、TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小，TT3、TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断。如TRAb和（或）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义。妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列，以防胎儿甲状腺组织遭受破坏产生甲状腺功能低下，因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能。治疗甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。药物治疗与手术比较更容易控制，更安全。放射性131碘的治疗对于孕妇属于禁忌。1.药物治疗（1）抗甲状腺药物 在我国丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选，几乎不通过胎盘屏障。大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症。目前多数医生在给孕妇应用丙基硫氧嘧啶（PTU）的同时不再补充甲状腺制剂了。ATD（抗甲状腺药物）治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。我们建议妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT4在正常范围的上1/3。ATD过量会引起胎儿甲减和甲状腺肿大。孕妇被诊断甲亢时，都应该进行治疗，如果该孕妇症状很少或无症状，血清游离甲状腺激素值只有轻度升高，TSH降低，可密切观察，暂不用药。当症状加重或甲状腺功能检查甲亢加重时才开始治疗。某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。甲亢经常于产后复发，应密切随诊。开始用ATD治疗时，每2周随诊1次，并进行甲状腺激素检查，病情稳定后每4周化验1次，在甲状腺功能化验中FT4首先正常化，随后FT3，而TSH在FT4正常后数周甚至数月后仍然低值，所以FT4是观察ATD作用的最好的指标，用来调整ATD剂量，在开始治疗2个月内不用TSH作为调整ATD剂量的指标，当TSH正常，说明ATD够量，应考虑减量，妊娠晚期考虑停药。当患者依赖最小剂量的PTU 50mg/天，维持甲状腺功能正常数周后，可停药。目前主张维持至妊娠32周。如复发可再次用ATD治疗。治疗目标：尽少ATD剂量；尽快控制症状；尽早甲功正常；保证母亲与胎儿无并发症。（2）β肾上腺素阻滞剂 此药用于控制代谢亢进症状，对心悸很有效，一般与ATD一起应用，最多应用数周直到症状消失停药。常用普萘洛尔（propranolol），阿替洛尔（氨酰心安，atenalol）。应用β肾上腺素阻滞剂只作为基础治疗或者甲状腺手术前与碘剂合用，为手术准备，术后防止甲状腺危象发生。长期应用β肾上腺素阻滞剂，孕妇容易发生流产，对胎儿生长不利。2.甲状腺手术治疗妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，如果孕妇用PTU后，不能控制甲亢的症状，甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用；怀疑是甲状腺恶性肿瘤；甲状腺体积明显大或甲状腺结节增大；或患者不能配合用药才可以考虑甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产，只有妊娠中期比较适宜。3.甲状腺放射性碘治疗对孕妇应用放射性碘治疗甲亢属于禁忌。预后如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。哺乳期用PTU150mg/天对婴儿无明显影响，哺乳完毕后服药，间隔3、4小时再行下一次哺乳。如果母亲在分娩前血TRAb滴度很高（大于5～10倍），新生儿甲亢的可能性很大，分娩后需要对新生儿进行甲状腺功能测定，即使出生后甲状腺功能正常，在出生一个月时仍然重复测定新生儿甲状腺功能。

第一步 积极参与健康教育健康的特点健康知识人人需要健康面前人人平等健康不能一蹴而就“上医治未病” 高明的医生，在未生病时就预防，使人不得病世界卫生组织指出：许多人不是死于疾病， 而是死于无知已有结果显示 ：进行健康教育后，人群态度和行为向有利于心血管病防治方向转变，健康教育已列为心血管病等慢性疾病初级保健规划的主要内容第二步 改变生活方式研究表明：科学的生活方式可以使:高血压发病率下降55%脑卒中发病率下降75%糖尿病发病率下降50%肿瘤发病率下降33%1992年世界卫生组织发表了著名的“维多利亚宣言”：人类生命和健康的四大基石是：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。一、合理膳食膳食中的“一二三四五”每天喝1袋牛奶每天250g～400g碳水化合物（5～8两主食）每天3份高蛋白食品（1两瘦肉，1个鸡蛋，2两豆腐）4句话：有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱每天500g蔬菜和水果餐桌上的“红黄白绿黑”红：每天1—2两红酒或1个西红柿黄：胡萝卜或红薯等黄色蔬菜白：燕麦粉或燕麦片绿：绿色或深绿色的蔬菜黑：每天5—10克黑木耳饮食原则一多吃新鲜的蔬菜和瓜果：每天一斤适当多吃含蛋白质高的食物：如豆类及豆制品、蛋、瘦肉少吃动物油，尽量吃植物油主食以粗粮为主，7-8分饱为好少吃甜食饮食原则二少吃含盐量高的食物，如酱油、黄酱、盐腌制品世界卫生组织建议：每人每日进盐量< 6克6克食盐=半瓷勺食盐=2平瓷勺酱油每晚睡前喝牛奶1～2杯，可以降低血压，还可以预防骨质疏松二、适量运动运动的益处增强心血管功能，促进脂质代谢，减少动脉硬化使血管舒张，血压下降增强人体的抗病能力运动量及形式：三五七原则三：每天运动1次，每次运动30分钟/步行3公里五：每周运动5次以上七：运动后心率=170-年龄合适的运动形式：走路、骑车、体操、游泳、慢跑、跳舞等心血管病患者不宜参加过于剧烈的运动，要有恒、有序、有度三、戒烟限酒戒烟限酒烟百害无一利，且害人害已； 酒是双刃剑，要让医生评价利弊：如有酒精中毒个人史或家族史的人、有肝病的人，均不宜饮酒。若无禁忌症，实在不能戒酒者，每日可饮少量红葡萄酒（50～100ml）四、心理平衡情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素尽量避免过累、紧张、激动、焦虑应保持宽松、宁静、愉快的心情正确生活方式是心血管病的非药物治疗，是一切治疗的基础，没有它医院治疗都将大大折扣。第三步 提高药物治疗的依从性一、冠心病、高血压、高血脂是终身性疾病，需要病人自己了解相关知识，与医生配合治疗应该定期到医院做相关检查，如：血压、血脂、血糖二、按医生的指导坚持用药怎样的药物才算好？疗效确切副作用小耐受性佳、以便长期服用服用方便，一天一次对心、脑、肾、血管等有保护作用让我们为健康共同努力！

常用降压药的种类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂此五大类药均可作为初始和维持用药各自特点：一、（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）如：氨氯地平、硝苯地平① CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如：福辛普利、赖诺普利① 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响② 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿三、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如：氯沙坦、缬沙坦①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿四、利尿剂（噻嗪类）如：双氢克尿噻①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平五、Β受体阻滞剂 如：美托洛尔、比索洛尔①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平六、α受体阻滞剂 如：特拉唑嗪①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。高血压的治疗的联合用药时机：①低剂量单药治疗疗效不满意时、②2级以上高血压③高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，可用小剂量两种药联合治疗。④或用低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。 固定复方制剂① 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。② 优点是使用方便，改善治疗依从性③ 缺点是不易调整剂量④ 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应如：珍菊降压片主要成分：盐酸可乐定，氢氯噻嗪，芦丁本文系陈岭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。