普通内科

2016-09-08 医学界风湿免疫频道 秋水仙碱既然是急性抗炎药，那么痛风没发作时为什么还要吃它呢？ 作者：余金泉 来源：医学界风湿免疫频道 一提到秋水仙碱，很多老百姓都会自动联系到痛风，然后进而关联到降尿酸。实际上，秋水仙碱并不是降尿酸药物，秋水仙碱属于急性期抗炎药。 那么问题来了，既然秋水仙碱不降尿酸，属于急性期抗炎药物，为什么非急性期还要用？ 一切为了预防发作 前面的科普其实已经谈过，在开始降尿酸治疗后，血清尿酸盐浓度的急速下降往往会促发急性痛风性关节炎。 虽然至今仍未证实，但针对该效应机制的可行解释是：尿酸盐降低破坏了已成型晶体沉积物的物理状态和表面化学组成，从而使与局部细胞相互作用的晶体组分足以启动Toll样受体激活和NALP3炎症复合体形成所致的白细胞介素(interleukin, IL)-1介导的急性炎症反应。 听不懂以上这段话，好吧，说人话：降尿酸药物使血尿酸骤降，沉积的尿酸盐结晶不稳定，趋化炎症，可以诱发痛风急性发作。 基于以上原因，国际指南推荐，开始使用降尿酸药物治疗的同时，给予低剂量口服秋水仙碱，或在较少情况下给予一种非甾体类抗炎药(NSAID)或糖皮质激素以减少或预防急性痛风性关节炎，我们称之为预防性抗炎，这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作机会，大大减少患者的痛苦体验。 一项随机试验证明了在开始抗高尿酸血症治疗的患者中预防性应用秋水仙碱的效果，该试验在开始降尿酸盐治疗前将43例患者随机分配至秋水仙碱组或安慰剂组。患者血清尿酸盐水平降至6.5mg/dL(387μmol/L)以下后至少随访3个月。 结果显示，6个月时，秋水仙碱组的痛风急性发作次数明显更少(与安慰剂组比较，平均发作次数为0.1 vs 1.8)。 怎么用才最有效？ 秋水仙碱的预防性抗炎剂量一般为0.6mg-1.2mg每天(欧美秋水仙碱剂型为0.6mg/片，国内一般为0.5mg/片)。 余医生门诊时，对于大部分患者起始给予0.5mg/天的秋水仙碱，随着尿酸控制减量至0.25mg/天(即半片)，即可以起到很好的预防性抗炎治疗作用，只有少数病人需要用到1.0mg/天(即0.5mg，一天两次)。 秋水仙碱的预防性抗炎疗程建议短疗程，即不超过半年(也有使用至尿酸达标后3个月可停药的说法)。 预防用药安不安全？ 国内，很多患者担心秋水仙碱使用的安全问题，其实，小剂量预防性抗炎是相对安全的。 在美国，对于许多患者及其临床医生来说，预防性使用秋水仙碱的最大问题是经济成本。在美国只有一个生产商的品牌获批使用，据报告FDA批准的产品的成本为每片4.30美元。 是的，你没看错，每片4.30美元。而国内秋水仙碱的价格为一盒20片3.29元人民币(所以，以后谁说国内看病难看病贵，伸出右手，摸摸你胸腔左边，心脏所在位置——摸着良心说话！)。 （小编：喂，说你呢！即使知道真相的你感觉很欣慰，也别摸错方向啊） 回归正题！临床上。每当医生建议预防性抗炎时，有不少人惧怕秋水仙碱副作用，会提出要求使用NSAID(即临床上经常使用的塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬、安康信、美洛昔康等)替代。 胃肠道毒性是所有NSAID的潜在并发症，包括对胃肠道影响较小的COX-2抑制剂(塞来昔布、美洛昔康)，医生均应考虑其胃肠道不良反应的预防。肾毒性，也是使用NSAID需要考虑的问题。 当然，如上所述，对于使用秋水仙碱有禁忌的患者，预防性抗炎可以选择NSAID或小剂量糖皮质激素。今天着重谈秋水仙碱，是因为关于预防性抗炎的循证医学，主要为针对秋水仙碱的临床试验，关于NSAID及糖皮质激素，其实事实上并没有太多数据。

1、糖化血红蛋白检查是什么？ 糖化血红蛋白（HbA1c），是由血红蛋白——血液的红细胞中含有的携氧蛋白——被血糖包裹后形成的。与血红蛋白结合的葡萄糖的量与血液系统中的总葡萄糖含量成正比，因此血糖水平越高，HbA1c的水平越高。红细胞只有120天的寿命，所以，通过测量HbA1c，医生能够确定大约2-3个月周期的平均血糖水平。 HbA1c检查对于糖尿病患者尤为重要，因为HbA1c水平越高，罹患糖尿病并发症的风险越大。糖尿病确诊后，HbA1c也用于评估治疗方案对于血糖水平控制的有效程度。 2、糖化血红蛋白检查与血糖检查有何不同？ HbA1c检查无需空腹，它能够体现2~3个月的平均血糖水平，是对于评估长期血糖控制效果而言更稳定的检查。这意味着糖化血红蛋白水平不易产生受压力和疾病的影响所带来的日常波动，而血糖检测只代表检查当时血液中的血糖浓度。 3、目标糖化血红蛋白是多少？ 对于大多数已经诊断为糖尿病的患者来说，HbA1c水平小于7%是一个常见的治疗目标，但医生该为患者量身定制个体化的目标。HbA1c值并不体现某个特异的糖尿病并发症，这意味着任何水平的HbA1c检查值均可出现任何并发症。当然，糖化血红蛋白的检查值与正常值越接近越好。 4、降低糖化血红蛋白的好处是什么? 研究表明，如果糖尿病患者的HbA1c水平降低1%，眼睛、肾和神经系统的严重并发症将降低25%。 另外，一项发表在BMJ杂志上的研究表明，2型糖尿病患者的HbA1c水平降低1%时：患白内障的可能性降低19%；患心衰的可能性降低16%；因血管疾病而遭受截肢或死亡的可能性降低43%。 所以，较低的HbA1c水平意味着较低的平均血糖水平，并发症发生发展的风险也较低。 5、谁该进行糖化血红蛋白检查？ ①每一位2型糖尿病患者都应该每年至少进行一次HbA1c检查。 ②有些患者可能需要更频繁的HbA1c检查，尤其是最近治疗方案有所改变的患者，或在医务人员需要更频繁地监控患者的病情时。 ③对于没有罹患糖尿病的人群，专家建议，45岁以上的人应该考虑进行糖化血红蛋白检查，尤其是合并超重/肥胖。如果年龄小于45岁但超重，同时有一个或多个额外的糖尿病危险因素，也应该考虑进行检查。 6、糖化血红蛋白检查的局限性是什么？ 虽然HbA1c检查通常是可靠的并已经得到广泛的应用，但是该检查在以下人群中可能并不准确： ①由于失血过多造成的血红蛋白量降低（可造成HbA1c检测值过低）； ②缺铁性贫血（可造成HbA1c检测值过高）； ③血红蛋白基因突变或异常血红蛋白：常见于非裔美国人、地中海人或东南亚地区的人群； ④最近有输血史或有其他形式的溶血性贫血（可造成HbA1c检测结果过低）； ⑤怀孕。 7、如何控制糖化血红蛋白水平？ 任何人都可以通过采用健康的生活方式来控制HbA1c水平，这将会使人们减少长期糖尿病并发症（如心脏病、中风、肾衰竭和糖尿病引起的神经疼痛）而获益。要想降低糖化血红蛋白水平，需要努力做到以下几点： 健康饮食： 糖尿病和前驱糖尿病患者，需要摄入低热量且营养丰富的食物，如水果、蔬菜、膳食纤维、优质蛋白和适量的单不饱和/多不饱和脂肪酸；同时应该限制饱和脂肪酸、碳水化合物和深加工食品的摄入。 例如，食用全麦面包和糙米代替白面包和白米饭将有助于减少饭后的血糖峰值。如果有必要，可咨询营养师进行食物的选择和饮食计划的制订；还可以使用日常饮食日记或卡路里计数器跟踪每日食物的摄入量。 坚持运动： 通过坚持锻炼，血糖将从血液转移到细胞中为身体产生能量，从而降低血糖水平。此外，锻炼会提高身体对胰岛素的敏感性。 每个人都应该把体育活动纳入到日常生活中，对于没有糖尿病的人群，锻炼身体将有助于预防前驱糖尿病和2型糖尿病的发生；对于已经患有糖尿病的人，锻炼能帮助保持良好的血糖水平。 美国糖尿病协会建议，每周应该至少进行5天每日30分钟，也即每周共150分钟的中等至高强度的有氧运动（中等强度是指在运动时可以正常交谈但是无法唱歌的程度，而高强度意味着不暂停活动就无法正常交谈）。 保持健康的体重： 如果患者超重，可以努力通过饮食和锻炼进行减肥，这会显著降低血糖水平和HbA1c值。 定时监测： 一般建议，2-3个月需监测糖化血红蛋白来进行评估糖尿病的控制情况。不过，HbA1c检查不能完全取代血糖监测，例如使用胰岛素和其他药物治疗的患者，需要进行定期血糖监测，以确保血糖不会太低。

甲状腺结节怎么治疗？需不需要治疗？ 原创 2016-01-04 优优行医 甲状腺医生 甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的。而这一块组织为何会增长得比别的甲状腺组织快呢？是不是因为恶变了？ 到底需不需要治疗还需根据甲状腺结节的良恶性决定。 判断良恶性需要做哪些检查？ 为明确其良恶性可能需要做以下检查： 甲状腺功能的测定，特别是检测血清促甲状腺激素（TSH）水平； 颈部超声检查，包括甲状腺彩超和颈部淋巴结； 对于直径 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，还要做甲状腺甲状腺核素显像； 有时还需细针穿刺取病理等明确其良恶性。 发现甲状腺结节如何治疗？ 1. 恶性结节 对于恶性结节需手术治疗。 2. 良性结节 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。 少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘治疗，或者其他治疗手段。 良性甲状腺结节需不需要用药？ 对于大多数患者不建议用药治疗良性甲状腺结节，而是以随访为主。 TSH 抑制治疗疗效如何？ TSH 抑制治疗是常用于甲状腺结节药物治疗的治疗方案，具体是应用左旋甲状腺素（LT4）将血清 TSH 水平抑制到正常值的低限，以求通过抑制 TSH 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。 在碘缺乏地区，TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。 长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢，引发不适症状和一些不良反应，如心率增快、造成绝经后妇女的骨质疏松等。 因此，权衡利弊，对于大多数患者不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节，而是以随访为主。对于合并有小结节的甲状腺肿的年轻患者结合 TSH 水平可以考虑采用；如要使用，目标为 TSH 水平抑制到正常值的低限。 哪些良性甲状腺结节需要手术治疗？ 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进，非手术治疗无效者； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素； 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 甲状腺结节患者如何做好随访？ 绝大多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6～12 个月；可疑恶性结节，可以缩短随访间隔。 随访以复查颈部彩超为主，检查甲状腺和颈部淋巴结。 部分患者还需随访甲状腺功能，比如初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH 抑制治疗或同位素碘 131 治疗者。 随访是为了及早发现恶变的结节 随访中发现以下情况，建议行细针穿刺取病理明确其良恶性，必要时手术切除。 1. 结节明显生长 结节体积增大 50% 以上，或至少有 2 条径线增加超过 20%，并且超过 2 mm。 2. 伴有提示结节恶变的症状、体征 如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。 3. 超声征象提示甲状腺癌的可能性大时 实性低回声结节； TSH 正常，但结节内血供丰富； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 需要注意的是因为通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验及设备相关，所以建议随访过程中最好在同一家医院由同一名超声医生检查，并注意保存好每次的检查结果，便于前后对比。 医生的两个建议 1. 适时休息，避免劳累、熬夜，并保持乐观。 2. 避免用手反复刺激甲状腺，包括清洗颈部的时候，要轻柔，不要反复揉搓。