乳腺外科

    乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至频繁经前双乳广泛严重疼痛。不仅中国女性时这样，欧美女性也是如此。有份美国的报道：68%的女性有一定程度的周期性乳房疼痛，其中22%为中度或重度。这和国内情形类似。乳腺增生一般要绝经后才会静止，疼痛才会基本消失。欧美是如何治疗乳腺增生的？和国内有何差别？一、饮食心情等一般治疗欧美同样强调饮食的调整，也认为低脂饮食/高纤维素饮食很重要。强调特殊的食物和食物可能会加重症状，如妇科激素治疗、部分精神科的药物如吩噻嗪类。欧美指出人参类可能会加重如下疼痛症状，这点国内没有报道。人参等补益中药很多属于豆科植物，有异黄酮等植物雌激素，理论上可能会加重症状的。顺便说一句，国内外很多文章都认为豆类是对乳腺增生有益处的食物。但我在门诊很多次遇到，喝现磨浓豆浆后乳腺明显胀痛加重的。眼见为实，所以我个人建议患者少吃豆类，至少不能为了缓解症状鼓励患者大量进食豆制品。欧美也强调咖啡因和甲基黄嘌呤对乳腺增生不利。其它的饮食注意点可参见我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》，其中有些食物和保健品是中国人喜欢的，欧美不会特别标注。欧美也强调心情调整的作用，认为解释安慰可让85%的患者疼痛消失，尽量不用药的原则和国内一致。那些对饮食心情调整和至少三种药物治疗均无效者被称为顽固性疼痛，大约占4%。研究发现这类患者焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍都比较常见。欧美认为可以心理评分，如有问题可用抗抑郁类药物。这在国内几乎不用。二、把乳腺增生疼痛分类欧美分之为三类：1、周期性疼痛，约占70-80%，一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛，有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，约占10-15%，可以为胀痛、刺痛或烧灼痛，疼痛与月经关系不密切。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是邻近部位的肌肉骨骼疼痛。约占10-15%，多为肋骨软骨炎，表现为胸骨旁疼痛，可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》；或前锯肌起源区域肌肉韧带疼痛，疼痛多位于在侧胸壁的腋前线。严格来说第三种不能算乳腺疼痛，所以只有两类真性乳腺疼痛。   国内在这方面的意识还有待加强。另外选择中药治疗时，我个人把疼痛分为胀痛为主和刺痛为主两类，前者多为气滞，后者多为血瘀，选择中药时作为依据之一。未见欧美如此分类。依据我的临床经验，一般刺痛多见于非周期性疼痛。三、药物品种的选择这一部分和国内有很大的不同，也是我写本文的初衷。国内对于饮食心情调整效果不好患者，首选中成药或中草药，效果不好时基本会选择三苯氧胺等西药，把它当做“终极大杀器”。欧美没有中药，基本是西药为主。常用药物如下：1、三苯氧胺，对抗雌激素作用。对周期性疼痛的反应率为98%，对非周期疼痛为50-60%，可服药2-3月。同类药托瑞米芬效果相似。可导致子宫内膜增厚，需要定期复查妇科B超。2、达那唑，有弱雄激素作用，对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低，可服药2-3月，有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经；还可能有轻度雄激素效应，如体重增加、多毛、粉刺。3、溴隐亭，抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕，但不干扰月经。溴隐亭和丹那唑有潜在致畸作用，且干扰口服避孕药的效果，因此服药期间建议工具避孕。4、促性腺激素释放激素激动剂GnRHa，诱导人工绝经，抑制雌孕激素分泌。对于实在顽固的疼痛，可以试行加用GnRHa如戈舍瑞林等缓释药，加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果。4、月见草油，据报道可以补充必须脂肪酸，对轻度周期性疼痛有效，但对非周期性疼痛几乎无效。优点是几乎没有副作用。被视为天然物质，可以理解成是“老外的中药”吧。5、其它，维生素A、C、E都有不确定的报道；维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效；补充碘3-6mg/天，据说可提升甲状腺素水平，对40%的患者有效。国内以前的天冬素片，现在中外都基本不用的。四、强调依据疼痛分类选择治疗方案。周期性疼痛：第一选择月见草油，因其副作用小；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低于丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四选择是溴隐亭。疗程：月见草油4月。后三个西药用药2-3月。如果有效，可持续治疗半年(其中丹那唑需要减量)。50%的复发患者，其中疼痛请的无需治疗。重度的复发患者，需要再次治疗。非周期性疼痛：对药物的总反应性低于周期性，总体有效率64%左右。有效性次序是：首选丹那唑，有效机会最大；如无效可以尝试三苯氧胺、溴隐亭、月见草油。如果疼痛持续局部固定，尤其是有触发点的疼痛，可以尝试局部注射皮质激素加局麻药，如甲基泼尼松龙40mg+利多卡因10mg/ml。更弥漫的触痛区，可以给与外涂双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶。顽固性疼痛：对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%)，除了尝试加用抗抑郁药物，可以尝试GnRHa，如有效可能需要用半年以上，但停药月经恢复后容易再发。局限者可以采用局部注射方法或外涂止疼药膏方法。如果实在没办法，最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除。这一点中外相同，但极为罕见，我从来没遇到过。五、重视乳腺疼痛和经前期综合征的关系。经前期综合征是月经前眼睑肢体浮肿、头痛头晕、腰骶部坠痛、烦躁易怒、忧郁失眠、嗜睡乏力等症状，经期自行迅速消失。乳腺周期性疼痛可以认为是其一部分。经前期综合征在周期性乳腺疼痛患者更常见，但二者也可以独立发生。孕激素常用来治疗前者，但对后者几乎没有远处。丹那唑是周期性乳腺治疗最有效的药物，其也可以用于经前期综合征。欧美比较重视二者的关系和同时治疗，这一点值得国内学习。需要乳腺科和妇科协作诊治。

 乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至频繁经前双乳广泛明显疼痛。一般要绝经后疼痛才会基本消失。疼痛明显者除了饮食心情调整外，可能需要服药。在国内，三苯氧胺等西药是中成药效果不好时的“终极大杀器”。   乳腺癌已经是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌术后，另一侧乳腺的乳腺增生依然存在；如果是保乳手术，患癌这一侧大部分的腺体连同其内的乳腺增生也继续存在。70-75%的乳腺癌患者是ER阳性患者，其中大部分需要长期服内分泌药物。绝经后一般是芳香化酶抑制剂为主，绝经前大多数是服药SERM(选择性雌激素受体调节剂)，国内基本上是三苯氧胺或托瑞米芬5-10年。但不少服SERM的绝经前患者，服药期间仍然出现乳房疼痛。个别绝经后患者服药芳香化酶抑制剂也有可能类似情况。这是为什么呢？一、乳腺增生的疼痛机制我在《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》里提到小叶增生的疼痛机理。乳腺增生活动期，由于雌孕激素导致乳腺组织充血水肿，组织内压增加；这可为磁共振检查水成像证实。小叶及相关导管的少量渗出和分泌引起导管扩张，甚至可以导管内形成钙化、液体外渗引起导管周围无菌性炎症、或从乳头溢出；有研究发现B超显示的乳腺导管扩张程度与乳腺疼痛成正相关。另外，局部产生的一些活性物质刺激神经等因素；由于疼痛是容易受心理暗示的症状，精神心理因素也很重要。至于以前一直认为患者黄体功能不全的假说，补充孕激素并没有取得比安慰剂更好的效果，目前已不被认可。疼痛可表现为胀痛、刺痛、烧灼痛。二、乳腺增生的疼痛特点首先的谈一下乳腺增生的疼痛类型。可分为三种：1、周期性疼痛，约占70-80%，一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛，有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，约占10-15%，疼痛与月经关系不密切，可以为胀痛、刺痛或烧灼痛。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是邻近部位的肌肉骨骼疼痛，约占10-15%。多为肋骨软骨炎，表现为胸骨旁疼痛，可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》；或前锯肌起源区域的肌肉韧带疼痛，疼痛点位于侧胸壁的腋前线附近。严格来说第三种不能算乳腺疼痛，所以只有两种真性乳腺疼痛。三、乳腺癌内分泌治疗时乳房疼痛的可能原因1、有可能是假性乳房痛。一般来说，绝经后如果没有激素补充，所谓乳腺疼痛一般就是肌肉骨骼性的疼痛。因此绝经后用服药芳香化酶抑制剂出现的乳腺疼痛，尤其要先到这种可能。绝经前这种可能也存在，这种疼痛对三苯氧胺基本无反应。需要请乳腺专科医生仔细触诊检查，此时B超磁共振等影像检查效果并不好。必要时请骨科或胸外科会诊。2、非周期真性乳腺疼痛。此类患者的疼痛机制中，各种原因导致的乳管扩张的因素占比较大。三苯氧胺治疗反应率为50-60%，即便长时间用三苯氧胺，依然可能有的患者疼痛不缓解。托瑞米芬是三苯氧胺同类药，情况类似。“大杀器”也不是万能的。3、周期性乳腺疼痛最常见，三苯氧胺对周期性疼痛的反应率超过90%，这反过来说明有小于10%的患者效果是不好的。由于周期性乳腺痛占所有乳腺增生疼痛患者的70-80%，由此导致的三苯氧胺疗效不佳的患者绝对例数也不算少。4、不少乳腺癌患者有长期焦虑、恐慌、抑郁等不良情绪。众所周知，这些是加重乳腺增生疼痛症状的重要原因。或觉得元气大伤，加强营养、服用很多保健品。这都会让药物治疗的效果大打折扣。四、对策1、假性乳房痛患者，局部注射类固醇激素或局麻药有效，或局部用双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶也可能有效。50%的患者局部治疗半年后疼痛消失。必要时请胸外科或骨科协助治疗。2、对于真性乳房疼痛患者，不论是周期性还是非周期性，不论是否在用药，饮食心情调整依然是基本治疗，医生和家属的解释安慰永远都是必要的。可以参考我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》。3、优先考虑的药物：在继续乳腺癌内分泌治疗的同时，可疑选择如下药物：达那唑，有弱雄激素作用，对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低，可服药2-3月，有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经；还可能有轻度雄激素效应，如体重增加、多毛、粉刺。溴隐亭，抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕，但不干扰月经。如果患者同时需要更强的乳腺癌内分泌治疗疗效，可以考虑加用促性腺激素释放激素激动剂GnRHa，如戈舍瑞林等缓释药，该药也可加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果，一举两得。此时也可把三苯氧胺换成芳香化酶抑制剂。这些药物都不会影响乳腺癌的治疗效果。4、可以尝试的药物：临床上还有很多药物的疗效没前述药物强大，而且临床研究结论有时相互不一致。临床用药时也可发现同一药物有的患者效果好有的患者差。这也反映了乳腺增生的疼痛机制复杂。上文说的是目前研究认为的主要机制，全部的机制尚未完全阐明。可以尝试应用这些药物，如果效果不好可以更换其他药物继续尝试，找到对具体患者有效的药物。如国内常用的中药组方或中成药，尽量做到辨证施治；月见草油在国外使用比较多，可以尝试；维生素A、C、E都有不确定的报道，维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效；补充碘3-6mg/天对40%的患者有效；等。这些药物不影响乳腺癌疗效。5、局部治疗：对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%)，一般来说焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍比较明显，还可以尝试加用抗抑郁药物。如果是乳腺疼痛持续固定于局部，尤其是有“触发点”的疼痛，可以尝试皮质激素加局麻药局部注射；更弥漫的触痛区，可以皮肤外涂扶他林等止疼凝胶；最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除，一般到不了这一步。

 乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至双乳频繁经前明显疼痛。乳腺结节也是非常常见的疾病。对于这些主诉是乳腺结节的患者，乳腺增生也是这些疾病的“背景板”般的存在，依然可能会疼痛的。乳房疼痛是否增加结节的风险？一、个别结节疼痛是其危险度增加的继发现象我在《月经前乳房疼痛是否是结节作祟》里说过，乳腺结节不论良恶性一般无疼痛。但如下情况确实是结节导致的疼痛：1，良性结节中最常见的是纤维腺瘤，如果生长实在太大太快，导致表面皮肤绷紧发亮，可导致疼痛。可见于妊娠期体内雌孕激素升高很多倍，或长期服药补充外源性妇科激素。这种情况结节癌变的风险会比静止的结节要大些；潜在恶性的叶状肿瘤风险也比较大。2，很多人说结节默认是指良性结节，其实也可以是恶性结节如乳腺癌。乳腺癌肿块一般是不疼的，但如果发展至侵犯皮肤的晚期阶段，或内部出血短时间突然增大等等，也会疼痛的。疼痛是乳腺癌快速进展的伴随现象。3，肉芽肿性乳腺炎等炎性结节。这种疼痛如比较明显，说明自身免疫性炎症或继发细菌感染的炎症处于活跃状态，需要积极治疗。目前为止，不认为这种疼痛增加病灶癌变的风险。二、乳腺增生疼痛对乳腺结节发生、复发的促进作用我在《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》里提到小叶增生的疼痛机理，乳腺增生活动期，由于雌孕激素导致乳腺组织充血水肿，组织内压增加；小叶及相关导管的少量渗出和分泌引起导管扩张；局部产生的一些活性物质刺激神经等因素，这些导致乳腺疼痛。可以是胀痛、刺痛、烧灼痛。雌孕激素在月经前浓度最高，因此症状也最严重。如果有怀孕、服药妇科激素等补充内外源性激素所致的激素水平升高，可能乳腺疼痛加重。反之可以推论，乳房疼痛明显，说明体内雌孕激素水平较高。而乳腺结节，包括作为良性结节代表的纤维腺瘤，和恶性结节代表的乳腺癌，这两类结节不论是新生结节还是结节术后局部复发，一般认为都受雌激素刺激的影响。因此可以得到粗略结论：乳房疼痛明显者，乳腺结节的发生机会有所增加。不是说疼痛导致结节出现，疼痛和结节出现都是体内雌激素增加的结果。但这种相关性的影响因素很多：1、不同患者乳腺增生对激素水平升高的敏感度的个体差异很大，有的人“娇气”，雌激素稍微增加就疼痛很明显，实际上长期疼痛乳腺增生的程度还是比较轻。也有些人“麻木不仁”，体内激素水平升高明显，但乳房从来不疼，其实小叶增生的程度很重，摸上去很厚且疙疙瘩瘩的。这是两种极端情况，大多数患者处于中间状态。且对于不太“麻木”的同一患者，疼痛程度重比程度轻时，体内雌孕激素水平要高些。2、乳腺良恶性结节发生的原因很多，体内雌激素水平升高是因素之一，且激素刺激的力度也因人而异。因此，这种“有所增加”到底是多大程度无法确切知道，理论上来说很小的，但不是零。三、乳腺增生疼痛对乳腺结节增大、恶变的促进作用前一段说的是结节从无到有的问题。对于已有的结节，其“从轻到重”，也就是说结节的增大和恶变，也同样受体内雌孕激素水平的影响。类似的道理，可以认为：乳房疼痛明显者，乳腺结节的增大和恶变的风险有所增加。不是说疼痛导致结节发展，疼痛和结节发展都是体内雌孕激素增加的结果。同样地，影响因素也很多，相关性很小但不是零。我在《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》文章里，列出好几条结节选择随访时，增加其发展恶变风险的因素，其中就有“妊娠或长期服用雌孕激素患者”这一条。这种情况下乳腺的疼痛一般也会加重。四、可借鉴的研究报道乳腺增生疼痛对乳腺结节发生、复发、发展恶变的“促进”作用到底有多大？目前的一些报道肯定其相关性，但刺激的力度的大小报道基本没有明确结论。周期性乳房疼痛者是否更容易患癌的研究报道有借鉴意义。不少研究表明这种倾向很小。然而，一个420例患者的研究认为，即使去除口服避孕药和怀孕等加重乳腺疼痛的因素外，疼痛者患乳腺癌的相对危险度是2.12倍；但进一步的疼痛时间和乳腺癌风险的相关性研究由于样本太小不能得出结论。这种患癌风险具体来说，等于恶性结节的发生风险，加上已有良性结节的恶变风险。