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复旦大学附属妇产科医院

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疾病： 分娩期并发症
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请问主任，顺产撕裂的产后拆线是必须么，不是自动吸收的么？如果必须拆线是多少天做呀？
会阴伤口愈合不良，顺产妈妈的难言之痛随着生活质量的提高，现代女性对于自己身体的私密处爱护意识也随之提高，对产后夫妻生活质量也有更高的需求。因此，产妇在分娩时对保持肌肤的完整性，对美容程度要求也更高。但是，顺产过程中不能避免的会对正常的阴道及会阴结构造成不同程度的损伤，甚至愈合不良。 绝大多数产妇在顺产时会发生不同程度的阴道或会阴的自然撕裂，还有一部分产妇在分娩时会进行会阴部位的人工侧切， 会阴是指阴道后联合与肛门之间的软组织，在结构上具有特殊性，临近肛门，血运丰富且组织疏松，因此产后如护理不当，也容易发生切口裂开、感染化脓、对合错位及增生息肉等愈合不良的情况。除了感染期的伤口疼痛之外，产后同房时往往也会因为瘢痕愈合不良引起很剧烈的疼痛，给很多产后妈妈增添了难言之隐。 （1）哪些原因容易引起会阴伤口的愈合不良？产后切口愈合不良的原因有很多，大多数情况是多重因素合并存在，主要包括医源性及个体性因素，无论哪种不良因素，我们在妊娠期及产褥期均应该引起重视。 1、妊娠期的阴道炎症：妊娠期的阴道炎症如未积极治疗，会容易引起阴道组织水肿、质地糟脆，在分娩的过程中更容易发生阴道及会阴的裂伤，因为炎症引起的水肿，也会增加缝合难度，阴道异常菌群也有可能引起伤口感染、化脓、瘢痕组织挛缩、息肉增生等。 2、分娩时情绪过于紧张：产妇在分娩时往往会发生情绪紧张，如果全身过于紧张，也会引起会阴肌肉紧绷、痉挛，引起产道紧缩、 组织硬韧等情况，在分娩时产道无法充分扩展，比较容易发生更加严重的会阴组织裂伤，增加伤口愈合周期。 3、分娩时助产手术操作：主要包括产钳助产和胎头吸引器牵引，主要在分娩时宫缩乏力或者胎心出现异常时应用手术助产，但手术助产会增加会阴伤口的深度、长度，甚至有可能引起严重的III-IV度裂伤，影响会阴伤口的愈合。 4、医源性缝合不良：会阴伤口愈合程度还取决于缝合的医生技术，由于其手术操作及缝合手法、材料等对 切口的术后愈合十分重要，因此要求医师技巧娴熟，包括缝合间隔、线结的数量和牢固性、缝合时长等，有的产妇也会因为个体原因对常规的可吸收缝合线也会发生排异反应，造成无法正常吸收，伤口裂开、炎症息肉等发生。 5、产后伤口护理不当：伤口正确的护理对伤口愈合恢复至关重要，会阴侧切部位距离肛门很近，粪便污染容易导致了切口部位感染化脓。或者使用不清洁的、透气性差的卫生护垫，也有可能引起伤口的感染。 6、产后日常习惯不良：产妇刚生产完，身体较虚弱，需要卧床休息，同时往往会进食很多高蛋白、不容易消化的“大补”食物，容易出现便秘，在用力排便时加大了切口的张力，容易引起缝合伤口的裂开，进而影响切口愈合。 （2）有什么症状表现？如何自检发现？会阴伤口绝大多数均能很好的愈合，不用过于担心，在产后及时自检，发现异常并及时处理，有利于切口更快更好的愈合。阴道内伤口在平时我们很难观察愈合情况，因此，我们自检时主要观察外阴伤口的恢复情况。 1、清洗伤口时，如感觉伤口明显的刺痛、烧灼感，多见于伤口部分裂开或缝合对合不良，可用手机拍照或者镜子中观察外阴切口对合情况。 2、产后如感觉外阴瘙痒、肿胀痛时，注意观察外阴及伤口外观，有无红肿和脓性分泌物，多见于伤口感染。 3、恶露消失后，切口表面基本愈合，家属可协助检查切口对合及有无异常增生息肉等情况。 4、产后10天伤口均可完全恢复，一般阴道口可轻松容纳2指，可手指消毒后涂抹润滑液或消毒液进行松紧度自检，如过紧或者疼痛明显可能存在缝合或伤口愈合异常。 （3）什么情况必须就医治疗？通常怎么治？1、外阴疼痛、刺痛、烧灼感。常见使用不清洁卫生巾护垫等产品引起的细菌感染，严重的也会发生小便刺痛等，需要医院检查后外用洗液或药物对症治疗，避免伤口感染进一步加重。 2、发现伤口裂开，缝线漏出。多见于缝线不吸收或外力伤口裂开，需要到医院进行伤口检查和消毒，将无法吸收的风险剪除，便于伤口更快的恢复。 3、伤口表面有黄色渗出液，严重的伴有臭味，常见于较严重的感染或者脂肪液化，需要到医院进行伤口切开引流及清创、换药，如有红肿情况，需要抗生素抗炎治疗，这种情况伤口愈合时间要缓慢一些，一般需要2-4周左右。 4、产后首次同房时，避免粗暴行为，可适当应用润滑产品，避免因缝合后阴道口过紧引起的剧烈疼痛及伤口破损，如多次尝试失败，应医院就诊检查原因。 （4）产后如何预防伤口愈合不良？1、产后尽量放松心情，舒缓紧张情绪，家属协助护理新生儿，保障产妇有充足的睡眠，有利于免疫力提高及伤口的恢复。 2、产后饮食不要过于油腻，禁食辛辣，饮食增加补充优质蛋白和微量元素，可继续口服复合维生素片，为伤口愈合提供充足氨基酸等营养物质。 3、保证大便通畅，产后增加膳食纤维摄入，可适当补充肠道益生菌，避免便秘发生，如果发生便秘，可用开塞露缓解便秘，避免用力排便引起伤口的开裂。 4、产后可应用会阴医用冷敷贴辅助治疗，促进会阴水肿快速消退，避免伤口发生血肿，有利于伤口的恢复，并且有一定缓解伤口疼痛的作用。 5、需要配合积极完成会阴炎症等病症的治疗，目前局部阴道炎药物多不影响正常的妊娠和哺乳，积极治疗妊娠期及产后阴道炎，有利于伤口愈合，避免感染及炎性增生。 6、产房当中手术缝合时尽可能选择优质可吸收线缝合，优质可吸收缝合线对创口组织的拖拽及损伤较小、术后感染率低、不良反应较小等优点，有利于伤口缝合后的愈合。 （5）月子期间个人如何正确护理伤口？ 1、如有侧切伤口，恶露期间尽可能取对侧卧位，比如伤口多在左侧，则尽可能多右侧卧位休息，避免恶露流出时污染伤口，出现继发感染。 2、如厕时间不宜过长，大小便后注意，从前向后擦，避免肛门处粪便污染切口，一旦污染切口，尽快消毒清洁。 3、内裤建议使用透气性好的棉质内裤，不推荐使用一次性化纤内裤，卫生护垫建议使用透气性好，消毒、杀菌合格的消毒护垫。 4、每日用温水配合0.1%碘伏溶液进行伤口清洗，建议早晚各一次，大小便后也建议进行擦洗，可有效避免切口感染。 5、伤口局部可涂抹芦荟胶，有一定止痛止血、消炎杀菌，同时具有收敛伤口、再生、预防和减少瘢痕的功效，有效促进伤口愈合。 6、轻微切口裂开及感染，可在家自行高锰酸钾稀释液进行熏蒸坐浴，每次10-15分钟，有效控制轻微的伤口感染。 7、有条件的产妇可在产后进行外阴伤口的局部红外光物理治疗，目前威伐光是一种非常有效缓解伤口疼痛和肿胀，通过促进细胞再生和毛细血管新生，对切口的修复效果显著，有效提高产妇切口愈合率和美容满意率。
保胎妈妈可以无痛分娩吗？因产科技术的快速发展，孕妇自然分娩时可以选用无痛技术（硬膜外麻醉）分娩，剖宫产时选用椎管内麻醉（腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，术后采用硬膜外或静脉镇痛泵止痛，极大减轻了产妇分娩的痛苦。保胎妈妈因孕期需要注射低分子肝素，而椎管内麻醉是有创操作，最大的风险是椎管内血肿，能否选择无痛分娩方式，许多保胎妈妈还是有顾虑的，不知道该怎么办。 低分子肝素抗凝与椎管内麻醉有回顾性分析研究，107例术前12小时应用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻联合硬膜外麻醉，29例接受全麻。结果：所有病人均没有发生硬膜外血肿有关的并发症。在欧洲接受低分子肝素治疗的病人实施椎管内麻醉的例数已超过百万例, 仅有1例椎管内血肿的报道。在美国自1993年使用依诺肝素以来, 有16例发生椎管内血肿的报道, 多数为连续硬膜外麻醉或镇痛病例, 少数还合并抗血小板治疗。另一半病人是在拔除导管后发生, 作者认为差别原因在于使用量的不同, 欧洲量（依诺肝素40mg/天）明显低于美国（30mg/次，每日2次）。按照规范操作，使用低分子肝素者椎管内麻醉不是禁忌。 我们怎么样才更安全呢常用的普通低分子肝素，半衰期多为3-5小时，分娩前24小时停用是安全的；若使用半衰期较长的磺达肝癸钠类，半衰期达15-18小时，建议孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺达肝癸钠？Why），若还没来得及更换的，分娩前72小时停用。不同肝素的半衰期，如下表所示： 孕晚期根据母儿的情况评估分娩方式及时间1 能择期终止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手术日期前的24小时停用，使用磺达肝癸钠类者术前72小时停用。 2 需急诊剖宫产的可以根据最近一次应用肝素的时间及种类，判断是否能选择腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉，若考虑间隔时间较短，术中出血风险高，则可以选择全麻。剖宫产应用全麻，主要是担心新生儿的呼吸抑制，如今的剖宫产技术相当熟练，对胎儿影响很小。但全麻要求禁食水6-8小时以上。 3 选择自然分娩的，当出现产兆时即停用低分子肝素，一般初产妇出现产兆到分娩需要1-2天，不影响无痛分娩。若停用肝素时间较短，产程进展快的，可以选择深呼吸法、导乐分娩、水中分娩、亲人陪伴等无痛分娩方式，同样起到一定的止痛效果。 总结最终，注射低分子肝素的保胎妈妈是否能采取椎管内麻醉镇痛，麻醉师除了解低分子肝素最后一次的使用时间及种类，还需了解脊柱有无畸形、腰部外伤史、麻醉药过敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治疗，合并内外科疾病，禁食水时间，综合评估，选择合适的麻醉镇痛方式。进行椎管内麻醉时, 应熟练掌握穿刺技术, 尽可能减少穿刺次数和损伤, 术后静脉镇痛避免长时间硬膜外置管，术后密切监测周围神经功能, 避免不良结局出现，争取达到满意临床效果。 参考文献： 1. 韩志国,赵建英等.抗凝病人硬膜外麻醉——三年临床病例分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007(03):197-199. 2. 徐福涛.抗凝治疗病人应用椎管内麻醉的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006(11):878-880. 3. 迟福涛.不同麻醉方式在剖宫产手术中的应用效果及对胎儿的影响[J]. 中国医药指南, 2018, 16(28):137-138.