中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

一例足跟部恶性黑色素瘤患者，伴腹股沟淋巴结转移足跟部黑色素瘤术前活检病理明确诊断：足跟部皮肤恶性黑色素瘤，厚度4mm影像学和病理活检评估、规划，瘤体局部分级T4，手术行局部周缘大于2.0cm的切缘、深度跟垫全层切除+腹股沟前哨淋巴结活检、备清扫手术切除后缺损创面大小：计划手术切除➕修复皮瓣设计取以“足底内侧动脉”为蒂足底内侧皮瓣大小:皮瓣切取与血管蒂部显露游离蒂部、受区无张力缝合，供区游离植皮。术后外观及功能状态 康复后的外观与足背伸不受限

癌症是一种严重影响人们身体健康和威胁生命的恶性疾病。近年来随着环境污染的加重，有些癌症的发病率还在持续升高。对于早期或者中期的癌症，能够及时进行手术切除癌肿，具有潜在可治愈的可能，尤其是对于一些体检发现的非常早期的癌，手术后很多病人都可以得到根治，可以治愈。但是，癌症作为一种恶性肿瘤，手术后，也有可能会再次发生复发和转移。因此综合治疗后的随访观察就显得极为重要，通常癌症的随访都会长达5年，临床上也常用5年生存率来评价癌症治疗效果，那么为什么得了癌症5年是道坎呢？ 临床使用的5年生存率，为何不是3年2年？临床上通常用“5年生存率”来评估肿瘤治疗的长期疗效有其一定的科学性，主要是由于大多数肿瘤经过综合治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。对于可通过根治性手术切除的肿瘤，约80%的复发或转移事件发生在根治性手术后3年内，另有约10%左右发生在根治术后5年内，如果根治术后5年都没有出现复发转移，再次复发的风险和几率就很低了，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险），因此，常用5年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，也便于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。实际上，这里的5年生存率包括了5年内不管是否复发转移但生存期均超过5年的患者人群（无瘤生存或带瘤生存）。此外，临床上也常用3年无病生存率来评估治疗疗效，是指术后3年内没有出现复发转移且仍生存的患者比例，因为大多数的复发转移是在3年内发生。越早期发现的肿瘤，根治性手术切除后5年生存率越高。例如结直肠癌，I期结直肠癌的5年生存率是90%左右，II期结直肠癌的5年生存率约70%，III期结直肠癌的5年生存率约50%。而对于晚期肿瘤，部分恶性程度高、治疗效果差的肿瘤，可能5年生存率为0，对于这部分患者的疗效评估，经常采用的指标是中位生存期，是指累积生存率为50%时所对应的生存时间，表示有且只有50%的患者可以存活过这个时间。例如晚期肺癌在单纯化疗年代的中位生存期仅1年左右，意思是只有50%的患者能活过1年时间，5年生存率也不到5%。但随着治疗手段的进步，晚期肺癌的治疗水平大大提高，在免疫治疗时代，晚期肺癌的5年生存率也提高了3-4倍，达到20%左右。5年生存率越高，意味着治疗水平越高，治疗效果越好。 确诊后的5年内，疾病是如何发展的？确诊肿瘤后，不同的分期，治疗手段和后续疾病的发展不同。对于最早期（I期）的肿瘤，例如肺癌或肠癌，大多是无明显症状，而且往往是体检发现的，这种情况下手术是首先治疗手段，I期的肺癌和胃肠道肿瘤，均不需要后续化疗，术后定期复查。对于II-III期的肿瘤，在确诊后，有些可以直接手术，术后行药物辅助治疗，有些遇需要先进行手术前的药物治疗或者放疗，待肿瘤缩小后再行手术，术后再行巩固治疗。不论是哪种情况，同样需要在5年之内，定期复查，防止复发，即使出现复发转移也能早发现早治疗。而对于初诊即为晚期不可手术的肿瘤，有部分患者是可以通过药物转化治疗，达到可手术的标准，同样有机会达到根治，例如肠癌肝转移，目前5年生存率达到30%-40%。另有一些患者则进入到药物长期的维持控制中，在兼顾患者生活质量的同时，控制肿瘤的发展，延长生存时间。  “5年生存率”或“5年内不复发”有怎样的临床意义？患者应该如何看待？“5年生存率”包括了确诊肿瘤后存活时间超过5年的无瘤生存患者和带瘤生存患者；而“5年内不复发”或者叫5年无病生存率是指术后5年内没有出现复发且仍存活患者的比例，这部分患者很大程度上是达到了临床治愈。在临床中，医生提到5年生存率，并不是指得了这个病只能活5年，而是生存时间能超过5年的概率，5年生存率越高，说明该疾病治疗效果越好；而5年内不复发既体现了治疗的效果，也反映了肿瘤本身的生物学行为恶性度并不是那么高，治愈率较高。 

2017年欧洲肿瘤年会期间，欧洲肿瘤协会（ESMO）前主席Pierre-Arrmand教授问我一个问题，你关注过乳腺癌患者康复后的性健康问题吗？我一时语塞，这个问题确实没有关注过！他进一步说，众多的观察表明，乳腺癌患者的性功能减退已经严重影响到患者的健康和生存。回想从事肿瘤诊治工作近30年间治疗了大量的乳腺癌癌患者，尽管由于治疗手段的不断丰富和提高，患者的生存时间有了非常大的改观，但随之也有许多问题显现出来，比如内分泌治疗后出现潮热、易怒，阴道流血、干涩不适等，部分患者还伴随着睡眠、日常活动能力方面的巨大改变，其对女性患者的健康的不利影响显而易见。通常，作为医生，特别是目前临床医学高度专科化的情况下，可能仅关注乳腺癌本身的问题，比如患者接受的治疗方式（方法）、自我感受、脏器功能和生存时间等。但有一个重要的问题常常被忽略，那就是乳腺癌患者的性健康问题。然而，作为人体的重要生理活动和健康的标志，性功能和性活动对乳腺癌患者保持正常的心理和身体健康是十分重要的。那么为什么会出现这种情况呢？又如何来克服呢？对于乳腺癌的性问题，几乎所有的患者都采取了避而不谈的态度，可能原因是由于中国儒学文化的含蓄，也有可能认为是无关话题（相对于乳腺癌治疗来说）。其实，绝大部分患者在乳腺癌的治疗过程中，或治疗后，都经历了或多或少的性功能减退（有报告发生率达90%以上）。因此，我国乳腺癌患者的性功能状态和其对患者身心健康的影响，应该是被大大忽视的。事实上，定期评估女性的性功能状态，对于患者提高生活质量，进而对乳腺癌患者的整体健康状态和生存，可能会有较大影响。众所周知，乳腺作为女性的第二性征，是一种重要的性器官，在维持女性形象、生理和心理健康及生活自信方面具有非常重要的作用。但在经历了一系列抗肿瘤治疗，比如手术（造成患者形体损害），化疗和内分泌治疗（卵巢功能减退），患者将发生身体和心理方面的巨大变化，也必将削弱患者自信，进而对健康本身产生不利影响。最近，发表于ResearchSquare.com网站上的一项研究，由SusanG.Komen基金会和美国国立卫生研究院资助，KarenLisaSmith博士团队主导，从多维度观察指标理清其中脉络，让我们来一探究竟。   研究目的：为什么关注乳腺癌患者性健康如此重要？激素受体阳性(HR)乳腺癌的辅助内分泌疗法，包括芳香化酶抑制剂(AI)、他莫昔芬和卵巢功能抑制或消融，可导致阴道干燥、性交困难、难以达到高潮和性欲减退。另外，部分乳腺癌患者进行的放射治疗会对人体的感官感觉产生不利影响。此外，大部分接受化疗的患者出现月经紊乱，或者是停止，这与化疗药物造成卵巢功能的损伤减退关系密切。外科手术进行的乳腺切除和内分泌治疗后肥胖引起的身体形象问题也会对乳腺癌患者的自信造成很大挫伤，部分造成或加重性功能障碍。   基于上述因素，定期评估患有早期乳腺癌的女性内分泌症状恶化和身体功能恶化是必要的，并且可能通过及时识别，早期干预以改善性功能。研究方法研究者对2012年3月至2016年12月期间开始辅助内分泌治疗的300名I-III期女性乳腺癌患者进行了前瞻性临床队列设计，并对其所接受的治疗（包括手术、化疗、不同的内分泌治疗方案）、症状及自我感受等进行了长达5年（60个月）的观察，并依据相关模型进行二次分析，以保证结论的客观性和准确性。研究者详细记录了参与者在3、6、12、24、36、48和60个月内分泌治疗期间常见症状和自我感受，包括性功能的自我评价，通过对相关8个指标进行量化打分，构建测量评估模型（theMedicalOutcomesStudySexualProblems(MOS-SP)）并对观察指标进行评估，根据评分的数值变化评估性功能的减退程度。主要结果在300名参与者中，平均年龄为62岁，84.3%患有I-II期乳腺癌。在辅助内分泌治疗之前，44%接受了乳房切除术，28.2%接受了化疗，66.3%接受了放疗。在开始的治疗中，55%仅接受AI，39.7%仅接受他莫昔芬，5%接受他莫昔芬加卵巢功能抑制(OFS)，1名患者接受AI加OFS。5名患者在内分泌治疗类型之间进行了交替使用。与基线（乳腺癌治疗前）相比，75.7%的患者几乎在任何时间点都出现了内分泌的症状恶化、体力状态的恶化和明显的性功能下降：内分泌症状恶化（优势比[OR]，1.34，P=0.001）引起的性功能减退尤为明显，而身体功能恶化（OR，1.08；P=0.06）和既往乳房切除术（OR，1.45；P=0.09）与性功能恶化的关系相对较弱。综上所述，由于肿瘤本身的因素，以及相关治疗（特别是内分泌治疗）的影响，乳腺癌患者体内的相关激素正在发生急剧改变，绝大部分患者要经历不同程度的性功能减退，从而带来严重的心理和身体方面的负面影响，也必将严重影响患者的身心健康。如何解决？鉴于乳腺癌的多种治疗手段与性功能减退有一定的关系，而这种改变既有身体方面的，也有心理层次的，多半相互掺杂，相互影响，对乳腺癌患者的深层次影响不可低估。研究者提出了初步的解决方案。首先是在治疗乳腺癌时除了关注乳腺癌本身的疗效外，还有关注患者的性功能和性健康，及时识别，并针对性地进行临床宣教，减少相关症状对患者心理、身体等方面的负面影响。  第二，提高乳腺癌的早期发现和保乳手术率。鉴于近20年的随访资料，根治性乳房切除与保乳手术在远处转移方面并无差异，而保乳术后局部放疗又能弥补局部控制不足的实际情况，针对乳腺切除，尽可能可能通过保乳手术或新辅助降级保乳手术，或根治术后的乳房重建，尽可能减少对女性形体的影响，维持女性朋友的良好形象，减少因形体改变造成的心理问题最终演变为性冷淡而影响全面的身心健康。第三，化疗期间适当应用卵巢功能保护剂（OFS），减低化疗对卵巢功能造成的不可逆性抑制，使患者在乳腺癌治疗结束后卵巢功能可及时恢复，尽量减少对性功能和性健康的影响。第四，呼吁家庭、社会和政府关爱女性，从社会风气、文化引导甚至从政策层面对乳腺癌患者提供各种支持，鼓励乳腺癌患者积极参与形式多样的社会活动，拒绝封闭，回归社会，这对于患者身心健康的保持，有百利而无一害。