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复旦大学附属华山医院

手外科

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疾病： 周围神经病损
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经常手脚麻木会不会是周围神经病？你会不会经常出现手脚麻木，或者是刺痛、疼痛？当我们周围神经出现病变的时候，我们就可能会出现运动障碍，比如肢体无力、肌肉萎缩，感到肢体麻木、疼痛。也可能会出现自主神经的症状，比如说出汗异常，唾液分泌异常，大小便异常，性功能障碍，甚至血压、心率也会出现异常。
走进“肉跳”背后的秘密你是否出现过身上某块肌肉突然跳动，甚至肉眼可以直接看到的情况，上网一查竟可能是运动神经元病（“渐冻症”），把自己给吓坏了。那么“肉跳”到底是什么，一定就和运动神经元病相关吗？为解答这一系列疑惑，今天就带大家走进“肉跳”的秘密。01“肉跳”是什么肌肉通过无数个肌细胞共同收缩或松弛产生运动。“肉跳”，顾名思义就是肌肉的跳动，医学称之为肌束颤动，是一群肌肉细胞无规律、不随意地收缩引发的。当束颤位置较表浅或出现频率较多时便可通过肉眼观察到，多发生于面部和四肢。肌肉细胞收缩除了可导致肌束颤动，还可引起肌肉痉挛、震颤等，但这些和我们今天所说的“肉跳”并不一样。肌肉突然不自主的强烈收缩称为肌肉痉挛，俗称“抽筋”，发作时常疼痛难忍，多与缺钙、受凉和局部神经血管受压有关；连续而有节律的收缩与松弛称为震颤，俗称“抖动”，多为中枢神经系统疾病的一个症状。02“肉跳”的原因有哪些1.生理情况大约70%的正常人曾经历过“肉跳”，多见于剧烈运动，焦虑、失眠、疲劳，使用烟草或咖啡因等情况，但此类“肉跳”一般呈一过性，诱因去除后，“肉跳”症状很快减轻或消失。若频繁发生，在排除器质性损害后可考虑良性肌束颤综合征，这种“肉跳”可能会让人心烦，但不伴有肌无力及萎缩，可发生于身体的任何部位，但常见于面部以及四肢，且多在静息时出现，运动时较少见，不会进展为其他严重的神经系统疾病。2.病理情况神经肌肉损害引起的“肉跳”情况较重且往往只是其中的一个症状，一般不单独出现。（1）运动神经元病：其中最常见的是肌萎缩侧索硬化，俗称“渐冻症”，是一种罕见的神经系统变性疾病，其受累部位包括上、下运动神经元，“肉跳”常发生在上下肢肌肉，且多伴有肌肉无力和萎缩或者言语不清等症状。还有其他类型的运动神经元病，如脊髓性肌萎缩症，肯尼迪病和进行性脊肌萎缩等，这些疾病也可以出现“肉跳”，但也常常伴有明显的肌肉无力和萎缩等其他症状。（2）神经根病变：脊柱内或邻近脊柱的病变压迫神经根，如颈椎病、腰椎病等均可引起相应神经支配的肌肉跳动，常伴疼痛和节段性神经功能障碍等。（3）周围神经病：如单神经卡压综合征、糖尿病或酒精中毒等导致的多发性周围神经病，也可以出现相应受累神经支配范围的肌肉的“肉跳”，但这些病也常常合并不同程度的感觉障碍、疼痛、肌无力和肌萎缩。（4）周围神经过度兴奋综合征：是源自运动神经纤维异常自发放电的一组疾病，其中原发性周围神经过度兴奋综合征包括Morvan综合征、Isaacs综合征和痉挛-束颤综合征，具有广泛的临床症状和体征，除有“肉跳”以外，还常伴有肌肉抽搐、痉挛、僵硬和疼痛，甚至自主神经功能障碍，如多汗、过度流泪流涎等。其中Issacs综合征中最具特征性的症状是在四肢可见皮肤下肌肉蠕虫移动样外观。03何种“肉跳”应警惕“渐冻症”“渐冻症”伴有“肉跳”，但更为重要的症状是肌无力、肌肉萎缩，或者说话吐词不清以及饮水呛咳、吞咽困难等。值得注意的是肌无力不是乏力，乏力常常是指自己感受到肢体的酸软，但是可以完成相应的动作。肌无力是确切地完成不了一些动作，即使是无力的早期，也会无法完成一些精细动作，比如不能自己剪指甲、不能拧开瓶盖、走路拖鞋会掉或迈不上楼梯等。渐冻症的“肉跳”早期可局限于单个肢体，多不伴疼痛麻木等感觉异常。“渐冻症”需要专业的神经科医生进行详细的病史询问、全面查体，通过肌电图检查、实验室检查以及影像学等相关检查，排除其他疾病后，才能诊断。实际上，单纯肉跳不伴肌肉无力并不是渐冻症，而且渐冻症发病率极低，只是由于冰桶挑战，以及霍金等有影响力的患者提高了该病的曝光率，加上对渐冻症的恐惧和焦虑情绪，才产生肉跳等于渐冻症的感觉。04发生“肉跳”现象该如何应对出现“肉跳”我们不必恐慌，大多数是疲劳、精神压力大等因素造成的正常生理现象，可通过适量运动调整心态、缓解压力；调整饮食，促进身体健康；保证充足的睡眠，放松身心；同时限制咖啡因摄入量来缓解“肉跳”，若实在担心或症状严重，尤其是出现肌肉无力、萎缩等情况应及时到神经内科就诊。关注身体是好事，切莫惊恐慌了神！吃好睡好心情好，“肉跳”大抵不复还。摘引自：健康世界杂志文/温湘晋四川大学华西临床医学院陈永平四川大学华西医院神经内科
白蛋白紫杉醇七大不良反应及应对策略！紫杉类药物可用于多种肿瘤的治疗，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是肿瘤化学治疗的基石药物。中国获批用于临床的紫杉类药物包括紫杉醇注射液、多西他赛、紫杉醇脂质体和注射用紫杉醇(白蛋白结合型)。紫杉类药物在提高了肿瘤患者生存率的同时，治疗过程中也会带来多种短期和长期不良反应，严重影响患者的生活质量，对治疗结局产生不利影响。一、周围神经病变紫杉类药物相关周围神经病变以感觉症状较常见，神经病变开始于手指和脚趾的远端，然后最终到达踝部、小腿和手腕，甚至是袜子和手套分布中更近端的位置。此外，患者出现感觉症状主要包括：麻木、刺痛、冷诱导的感觉障碍和神经病理性疼痛。紫杉醇类药物也可导致主要影响近端肌肉的运动神经病，其主要症状为肢体远端无力、精细运动受损和行走不稳等。虽然运动症状较感觉症状罕见，运动神经病的发病率低，但运动障碍能够发展为瘫痪，使患者彻底的失去运动能力。其他相对少见的紫杉醇神经毒性表现包括：口周麻木、自主神经病变(罕见)、紫杉烷相关急性疼痛综合征、癫痫发作、暂时性脑病、幻肢痛等。常于化疗几个疗程后出现并进行性加重；高剂量时可在用药24-72小时后出现。轻症可于停药后数月内改善或痊愈；严重伴疼痛的神经病变恢复时间长。输注药物期间穿戴冷冻手套或者袜子，可有助于预防以及减轻紫杉醇药物相关神经病变。另外，B族维生素、叶酸和烟酰胺用于治疗感觉异常周围神经病患者。神经病理性疼痛的对症治疗使用度洛西汀等抗抑郁药可缓解疼痛等周围神经毒性症状。出现1度或2度感觉神经毒性不需要调整用药剂量，出现3度神经毒性需要停止治疗，直到恢复至2度或小于2度，并在后续治疗中降低用药剂量。对于260mg/m?的标准剂量，降低剂量的方法为:1，初次出现严重感觉神经毒性，后续疗程减量至220mg/m?；2，再次出现严重感觉神经毒性，后续疗程减量至180mg/m?。注：100mg/m?单周方案治疗非小细胞肺癌和125mg/m?单周方案治疗胰腺癌时。如患者出现重度周围神经病变，建议所有后续疗程的剂量降低25mg/m?。有机溶剂可能是紫杉类药物发生周围神经病变的重要危险因素紫杉醇的溶剂：聚氧乙基代蓖麻油可导致轴突肿胀、变性和脱髓鞘；多西他赛的溶剂：聚山梨酯80(或吐温80)，可导致神经元囊泡变性，诱发神经病变；紫杉醇脂质体不使用聚氧乙基代蓖麻油作为溶剂，可在一定程度上避免部分溶剂所致神经病变；白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作为载体，白蛋白浓度与人体浓度相似，增加了紫杉醇的吸收利用度减少助溶剂引起的毒性，这可能与其降低神经毒性不良反应相关。此外，单次给药剂量和给药时间，治疗持续时间和累积剂量水平等亦与周围神经病变的发生相关。二、骨髓抑制这是一种剂量限制毒性，主要是白细胞及中性粒细胞减少。通常发生在用药后8~10天。一般很快可恢复正常。在260mg/m?每3周用药组，中性粒细胞最低值常出现在第1周，恢复至基线的时间常为第3周；在150mg/m?每周用药组，中性粒细胞最低值常出现在第2周，恢复至基线的时间常为第4周；在患者中性粒细胞数恢复至＞1500/mm?且血小板＞100,000/mm?时，可继续给药；治疗期间如出现重度的中性粒细胞减少（低于500/mm?达7日或更长时间），应在后续治疗时将剂量减到220mg/m?；如再次出现上述重度中性粒细胞减少则应再将随后的剂量进一步减到180mg/m?；患者治疗前如患者外周血中性粒细胞数低于1500/mm?，不应给予本药治疗，可考虑运用升白药缓解。三、皮肤反应常见皮肤瘙痒和皮疹，多在开始的几个疗程用药后2-3天出现，通常在数天后能自行缓解或仅需对症处理。轻度皮疹：可局部使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏；对皮肤干燥伴瘙痒者，可予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂抹瘙痒局部；2周后再次评估，若情况恶化或无明显改善则按中度毒性处理。中度皮疹：有瘙痒或其他伴随症状，局部皮损＜50%体表面积，但主观症状轻，对日常生活影响不大；局部使用氢化可的松软膏、红霉素软膏等，并口服氯雷他定；皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏；有自觉症状者应尽早口服米诺环素；2周后再行评估，若情况恶化或无明显改善则按重度毒性处理。重度皮疹：严重而广泛的皮损，伴有疼痛、疤痕性毁容≥50%体表面积，或发生广泛性表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎，或主观症状严重，较大程度影响日常生活。干预措施基本同中度皮疹，但药物剂量可适当增加；必要时可予冲击剂量的甲泼尼龙；可暂时停药，待皮疹改善后继续用药，也可按说明书减量；若合并感染，则选择合适的抗生素进行治疗；若2-4周后不良反应仍未充分缓解，则考虑暂停用药或终止治疗。四、疼痛紫杉类药物相关的疼痛称为紫杉烷急性疼痛综合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也称紫杉醇相关的急性疼痛综合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天内出现，一周内症状基本消除。通常表现为肌肉、关节痛，呈全身弥漫性疼痛。数据显示，紫杉类药物相关疼痛发生率约为2.8%-72%之间。发生3级TAPS的ROC曲线分析结果提示：白蛋白紫杉醇剂量的阈值为410.2mg或更高，敏感性为84.2%，特异性为43.1%。因此需要提醒临床医生，接受高剂量nab-PTX的患者，特别是剂量超过410.2mg的患者，可能发生TAPS。地塞米松连续给药3天能预防TAPS，白蛋白紫杉醇高剂量患者，尤其是剂量≥410mg时，临床医生可考虑同时给予地塞米松连续3天或更久。经验用药参考：使用白蛋白紫杉醇前预防性使用塞来昔布，直至用白蛋白紫杉醇后第4天；使用白蛋白紫杉醇时处方上吲哚美辛栓，疼痛时自主用药，疗效可。五、胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻和粘膜炎，一般为轻度和中度。症状较轻者可不予处理，停药后自行缓解。症状较重者可视情况选择服用5-HT3受体拮抗剂。六、脱发化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用。最早见于化疗后1~2周，2个月后达到高峰，在停止化疗后约一个半月会重新生长。七、注射部位反应静脉注射药物和药物外渗引起的局部炎症。反应较轻微，且不常见。考虑到可能出现药液外渗，建议在给药过程中密切观察注射部位的反应。结语从紫杉树到紫杉醇，再到白蛋白紫杉醇，科技的发展、药物的研发为肿瘤患者带来新的治疗选择和治疗机会。也许将来，白蛋白紫杉醇会被更好的药物替代，但目前大家所期待的，是让这个纳米药物更充分地完成它的历史使命。