肾病科

本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南内容，结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内IgA肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助)。 本人认为，现有的证据证明，免疫治疗(激素、CTX、Aza、MMF、美罗华、普乐可复、环孢A等)治疗IgA肾病，存在获益的不确定性及高风险性，医生与病人均应对此抱有高度审慎的态度。临床中应更重视lgA肾病的非免疫治疗(又称支持治疗，包含降压(血压达标)、最大耐受量的普利/沙坦药物、避免肾损害药物使用等)。因这些支持治疗在降蛋白尿、保护肾功能下降方面有很强的证据支持，而安全性及经济性更是不容置疑。 但这些支持疗法的使用，在目前国内IgA肾病领域，其广泛性、规范性却是远远不足！这表现出下列情况: 不少医生或病人缺乏对血压监测及控制重要性的认识！不重视血压靶目标的达到及24小时达标的重要性！对联合用药及正确地联合降压药往往也很不到位。普利/沙坦药物常未做到应用尽用！既使使用，往往也未依据血压、蛋白尿量而调整至最大耐受量！不少病人未坚持长期使用，自行停药！在避免使用肾损害药物方面，医生与病人二方面都普遍存在重视不足。不少病人长期自行乱用偏方草药。 而对使用免疫治疗，却存在过于随意、过于宽松、过于泛滥的倾向。例如，对蛋白尿不到或超过1g/天的病人，在未充分的支持疗法前即予免疫治疗;对肾穿刺出现提示较重的病理指标的病人，即予免疫治疗，以试图保护肾功能的下降(尽管这缺乏足够循证医学证据的支持！)。对免疫治疗可能的获益过于夸大想象和理论推论，而对免疫治疗的风险却过于忽视！这导致给予免疫治疗前对病人仔细的个体化评估及权衡获益与风险往往不够！感染预防用药也几乎无方案及实施！对老年、糖尿病、肾功能中、重度损害、低白蛋白血症等高感染风险病人往往也缺乏应有的警觉。与病人事先沟通和告知(免疫治疗获益的不确定性及高风险性)常不足。免疫治疗过程中病人及家属的宣教、依从性提高、对感染等併发征的预防和及时识别、及时就诊往往也做得不充分。 当然，以上这些情况在学术水准高的教学医院或相对基层或边远一些的医院，还是有不少差异。但实事求是地看，这些情况在目前国内，还是存在一定的普遍性。 但本人相信，随着国内经济文化的发展、随着医疗技术、医学教育和研究及医疗模式的提升，中国肾病尤其IgA肾病治疗的水准会日益提高。更可喜的是由中国内地大学医院肾科牵头的国际多中心研究TESTING研究，巳被最权威的KDlGO治疗指南工作组作为此次更新的重要证据，加以详细讨论，并对该正在进行的下阶段研究结果寄予重望。相信，今后随着更多高质量研究的进行和完成，会对IgA肾病的有效治疗提供更多高强度的证据！ 另外，本人相信: 随着我国肾病学界同仁认真学习及解读刚发表的国际肾病权威指南更新内容，对提高IgA肾病规范治疗水平，自觉运用迄今为止的最佳临床研究证据指导实践，会很有益处。而利用新兴的互联网医疗平台，把最新的研究证据、权威指南中各种治疗推荐及理由向广大病人作通俗易懂的宣教，这也将会使病人获益无穷！而这正是本人作为国内较大的学术单位的算是资深专家，正在做的和值得做的！ 以上纯属个人学术观点，来自本人临床观察、经验及思考，也并无大规模临床流行病学调查资料的佐证，按照循证医学证据强度分级，专家个人经验属最弱等级。本人欢迎国内同仁及病友们批评指正。

在2012年的KDIGO治疗指南中，推荐IgA肾病的治疗: 1，控制血压小130/80。如蛋白尿>1.0g/天，血压0.5g/天，开始使用普利/沙坦药; 蛋白尿>1.0g/天，予最大耐受量的普利/沙坦。 3，以上治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天予激素6月。 4，病理5O%新月体及肾功能呈进行性下降，予环磷酰胺及激素冲击治疗。 5，肾病综合征表现，病理示轻微病变，予激素6月。 6，已最大耐受量的普利/沙坦治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天，可予魚油治疗。 以上第4种情况被称为新月体肾炎。因有很强证据证明，对此种类型肾病使用激素及CTX，能显著改善肾病进展。对其他情况是否可用免疫抑制剂(如CTX、MMF、Aza、CNIs)？因无肯定疗效的证据，副作用又大，故指南明确不推荐使用。 对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(已3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。 今年刚发表的KDlGO治疗指南更新版复习了新近的两大IgA肾病免疫治疗的研究: STOP-IGA研究: 免疫治疗组和对照组相比(仅用降压、普利/沙坦)，未发现有保护肾功能作用(三年观察期，eGFR指标)。免疫治疗组分别用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论: 免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。 TESTlNG研究: 这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论: 激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。 现课题组推出改良研究方案:TESTlNG Low Dose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变，经各中心伦理委员会批准后已完成全部入组工作。我科也参与前阶段及现阶段工作。本人担任华山医院中心负责人)。 最新更新版KDlGO指南讨论了以上这两大研究异同，指出:TESTlNG研究中对照组的肾功能下降速度4倍于STOP-IGA研究中对照组。这提示不同人群危险性不同或/及支持治疗的不同。此外，在TESTING研究中，无论在eGFR50的病人中，均可显示激素降低eGFR下降风险的作用。这与其他的临床研究一致:在低eGFR病人中，免疫治疗能获益，但有伴随副作用升高的风险。将来指南推荐使用激素，需对不同范围eGFR病人的相对风险及获益进行评估，尤其要考虑感染及预防用药。 对霉酚酸酯(MMF)新的研究结果予以讨论并给出新版指南对MMF使用的意见(见前一篇已发短文)。 新近的研究证实:美罗华及普乐可复(属CNIs类药)对治疗IgA肾病呈阴性结果(无效)。 本人对以上最新权威的KDlGO治疗指南内容进行了仔细阅读，现归纳解读为以下几点: 1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均已证实。 2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？这不肯定！在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险(但因提前中止研究而未得到预期研究终点结果)。MMF、美罗华、普乐可复等均未有获益的足够证据。 3，肾功能不同阶段可能影响免疫治疗效果。在STOP-IGA研究中，正常或轻度肾损(eGFR>60)单用激素，可见降蛋白尿作用; 而在中、重度肾损(eGFR20-59)，激素联合CTX(后续Aza维持)，未显示出降蛋白尿作用; 在TESTING研究中，无论在eGFR小于或大于50，均可显示激素获益。 4，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均已证实。 5，小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTING Low Dose 研究完成而证实。

不需要！ 同位素GFR是把同位素药物注入体内，在体外用仪器测定双肾滤过而来的药物放射性，由此计算出双肾分别肾小球滤过率(GFR)。 此方法结果最精确，又能分别测得双肾的功能。但仪器复杂，检查价格昂贵，注入药物又含放射性。故一般在下列情况下才考虑做: 1，双肾疾病程度不一，很有必要了解双肾不同功能，如单侧肾动脉狭窄，单侧肾形态缩小等。 2，拟行一侧肾脏手术，术前或术后评估双肾分别肾功能，如拟部分或全部切除，取石术，肾动脉狭窄扩张放置支架、亲属捐肾等。 慢性肾病大多数是双肾对称损害(少数如梗阻性或肾动脉狭窄等也可不对称)，无需精确了解双侧肾不同肾功能。而且，肾功能的监测频率根据肾功能进展速度及严重程度，可差别很大。轻的，一年查一次即可，重的，甚至一月就要查一次。故以方便、经济及相对准确等因素考虑，最为推荐的是查血肌酐，然后依公式计算的肾小球滤过率(eGFR)！也许它的精确性略比不上同位素GFR，但它便于多次定期检测，综合来看，优点完胜同位素。