关节外科

我在门诊经常碰到中老年膝骨关节炎的患者，当我告诉他/她需要做膝关节置换手术的时候，他/她会问：医生，我是否可以做微创关节镜手术？是否还有不手术的治疗方法？ 今天，我举两个具有代表性的病例来了解关于这个常见问题的答案，供各位病友参考。膝骨关节炎治疗方法的选择一般会参考症状、体征和放射学表现三个方面来综合判断。 一、张阿姨的关节镜手术 张阿姨今年61岁，膝关节疼痛已经半年。她的膝关节在上下楼、下蹲起立等动作比较明显，而走平路疼痛不明显。偶尔膝关节会有卡压、肿胀、酸楚不舒服。开始的时候吃过一段时间的止痛药和软骨营养药效果还可以，但是一停药膝关节疼痛就会复发。医生用手法检查发现：膝关节关节间隙存在压痛，关节研磨试验阳性。膝关节X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。磁共振显示：膝关节少量积液；内侧半月板2-3级损伤；内侧胫股关节软骨损伤伴股骨髁软骨损伤伴囊性变。 治疗方案：微创关节镜手术（关节腔清理+半月板碎片切除成形） 术中发现：膝关节软骨出现质地变软，弹性变差；内侧半月板局部出现破抹布样碎条状撕裂；关节滑膜增生水肿。经过关节镜下半月板碎片的切除清理，半月板表面三维形态恢复满意。手术持续25分钟，手术的伤口（小于1cm的两个小伤口）也很小。 术后康复：术后1天，张阿姨就可以下床行走、上厕所等日常功能活动得到恢复，手术后几乎没有感觉到疼痛，术后的快速康复令她非常满意。 二、李阿姨的全膝关节置换手术 李阿姨今年69岁，双膝关节疼痛已经3年了，今年开始疼痛愈加明显。两个膝关节有点伸不直，站立的时候膝盖不能并在一起，走一段路膝关节疼痛加重，已经明显影响了日常生活。医生手法检查发现：膝关节轻度内翻，膝周压痛，膝关节活动范围轻度受限。X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。 治疗方案：膝关节置换手术（切除膝关节表面严重磨损的骨组织，用人工材料替换） 术中发现：膝关节严重磨损，膝关节软骨局部缺失，软骨下骨裸露，骨赘明显增生，半月板不规则撕裂，滑膜充血水肿。手术持续75分钟，膝关节前方正中切口。 术后康复：手术后1天可以下地锻炼，使用助步器行走可完成生活基本活动；术后6周可以基本脱离助步器独立自由行走；术后3月恢复大部分日常活动。 三、分析上述两位病友的特点： 1. 年龄越大、越倾向于膝关节置换；年龄越轻，越倾向于关节镜手术； 2. 关节畸形越明显，倾向于膝关节置换；关节形态越正常，倾向于关节镜手术； 3. 骨软骨为主要病因倾向于膝关节置换；半月板为主要病因倾向于关节镜手术； 4. 膝关节置换的长期疗效比较稳定；关节镜手术治疗骨关节炎是“姑息性”干预； 5. 基本健康状况良好的倾向于膝关节置换；手术风险评估较大的倾向于关节镜手术。 四、几点说明： 1. 膝骨关节炎的治疗除了上述两种手术方法外尚有：保守治疗、胫骨高位截骨术、单髁关节置换等多种治疗方法。其中保守治疗的内容有很多，可以参考相关书籍。 2. 适合哪种手术是一项需要专业知识的判断，除非常简单而且又典型的病例外，医生一般需要根据症状、体征、影像学检查等综合判断。所以有的时候单凭一张片子医生是没有办法下确切结论的，所以也请网络咨询的朋友很多时候也需要理解医生的为难之处，问诊尽量提供多的临床资料，笼统的“膝关节疼痛怎么治疗？”，即使专业医生也没法有效回答这样的问题。 3. 手术前需要对患者膝关节、心、肝、肾和肺脏等重要脏器和结构进行评估，有些患者存在手术禁忌就没有办法进行手术，如6月内发生过畸形心肌梗塞就是做关节置换的禁忌症。 4. 除举例的病史特点外，还有很多临床事项决定手术方法的选择，这些内容需要参考专业书籍

主要有以下几个方面 1，缓解疼痛 2，恢复和改善关节的运动功能 3，矫正畸形 4，提高生活质量 不过，需要注意的是，尽管成功的髋关节置换手术可以解除大多数病人髋关节的疼痛和僵硬状态，使病人重新获得相对正常的日常活动。在髋关节功能基本恢复后，仍然不推荐进行竞赛性运动或对髋关节的过度负重活动。

如果您决定接受关节置换手术，医生在术前会详细询问您的病情，进行仔细的体格检查，并请您详细地讲述自己以往的药物应用史和药物过敏史，以便医生全面评估手术的时机。同时，您还需要做一些必要的常规检查，包括血、尿化验、胸片、心电图、髋关节X线检查等，以确定有无手术禁忌症。与此同时，您还必须完成以下一些必要的术前准备工作: 1，高龄患者(＞70岁)需要进行心超、肺功能、下肢和颈部血管B超、头颅CT等检查。 2，糖尿病、心脏病或高血压以及免疫性疾病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等) 应经过系统的内科治疗，使病情平稳控制后方可手术。 3，如有全身隐匿性感染病灶(如蛀牙、尿路感染、脚癬、股癬、中耳炎、鼻窦炎等)应在接受关节置换术前及时治疗慢性病灶。 4，手术前2周停用非甾体类镇痛药物(如阿司匹林、芬必得、扶他林、英太青等)和免疫抑制药物，以免术中、术后出血，影响伤口愈合或损害肾功能。 手术中会局部注射镇痛药物，术后静脉内还有镇痛药物，所以现在关节置换手术一般术后不大会感到疼痛，在康复锻炼或负重时可能会有点酸痛。一般不常规留置导尿管，也基本不放置伤口引流管。 几乎所有病人术后2-3天后，全身情况可以很快恢复，伤口也不会有明显的疼痛。此时可以依次进行坐、站、原地踏步、助步器辅助下行走等康复训练。一般而言，术后4、5天即可出院了。伤口皮内缝合，不用拆线。术后常规口服抗凝药物4周预防静脉血栓。