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复旦大学附属华山医院

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2023年SMFM《孕产妇脓毒症》指南解读作者：徐怡1、王晓燕1、王雪燕1、漆洪波2单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），重庆医科大学附属第一医院孕产妇脓毒症是指妊娠、分娩、产褥期或流产后因感染引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管升压药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸浓度>2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况，是孕产妇死亡的重要和可预防的原因。本次美国母胎医学会总结了有关孕产妇脓毒症的相关研究信息，并结合2021年SSC（拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南），旨在为妊娠期和产后脓毒症的管理提供最新指导。孕产妇脓毒症的概述在非妊娠人群中，脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症（表1）。但由于妊娠和产后的正常生理变化（如血容量增加、心输出量增加、外周血管扩张等）以及分娩时的影响（麻醉、产后出血等），使得脓毒症的现有定义无法解释正常妊娠的生理变化，因此使用非妊娠标准时可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足：一方面：孕期和产后生命体征参数正常范围与异常范围重叠，并且缺乏关于在此期间用于筛查和诊断脓毒症的标准的研究，可能导致假阳性诊断；另一方面：产科医生习惯了正常妊娠时出心率增快或白细胞增多，可能对脓毒症的症状反应不足。因此建议临床医生对妊娠或产后患者在疑似或确诊感染过程中出现无法解释的终末器官损伤，无论是否存在发热，考虑诊断脓毒症（推荐1，推荐等级：1C）。表1.序贯器官衰竭评分（SOFA）孕产妇脓毒症的识别早期发现妊娠期和产后脓毒症是降低严重并发症和死亡率的关键。指南建议将妊娠期脓毒症和脓毒性休克视为医疗紧急情况，并立即开始治疗和复苏（推荐2，推荐等级：最佳实践）。实现早期发现的第一步是对患者进行教育，让她们了解孕产妇脓毒症的紧急警告信号，并在怀孕早期与患者建立信任，使她们能够没有担忧地向医生进行反馈。同时建议医院和卫生系统使用带有脓毒症筛查工具和指标的妊娠脓毒症质量改善程序（推荐3，推荐等级：1B）。目前已有多种妊娠专用的早期预警工具如改良产科预警评分系统（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、产科改良SOFA（omSOFA）评分，但均具有局限性，因此建议机构制定自己的程序和方案来识别孕产妇脓毒症，避免单独使用单一筛查工具（推荐4，推荐等级：1B）。孕产妇脓毒症的处理1．初步处理?如果病史或体格检查支持可能存在脓毒症不伴休克，建议3小时内进行评估，包括：病史、临床检查、感染性和非感染性原因的检测，以及对类似脓毒症的病症（例如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象、胰腺炎、过敏反应、心肌病）的立即治疗；如果病史和体格检查支持脓毒症伴休克，建议在1小时内进行评估，实验室检查包括：全血细胞计数、培养(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝肾功、凝血功能、动脉血气和外周血涂片等。建议对可能患有脓毒症的孕产妇进行检测，以评估感染性和非感染性原因导致危及生命的器官功能障碍（推荐5，推荐等级：最佳实践）；只要抗生素的使用没有实质性的延误，在开始抗菌治疗前，要对怀疑或确诊为脓毒症的孕妇或产后患者进行感染原因评估，包括适当的微生物培养（推荐6，推荐等级：最佳实践）。同时建议对疑似或确诊脓毒症的孕妇或产后患者进行血清乳酸水平检测（推荐7，推荐等级：1B）。需要特别提出的是产科医生在解读乳酸结果时需要慎重，因为乳酸＞2mmol/L提示可能存在脓毒症，但产时乳酸＞2mmol/L是常见的，一些健康孕产妇在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果仅仅是在分娩时乳酸升高，要保持密切监测，考虑补充液体以降低乳酸水平，复查乳酸。2.抗菌治疗??2.1抗菌药物的启动?早期给予适当抗菌药物是降低脓毒症患者死亡率的关键干预措施。在与脓毒症有关的孕产妇死亡研究中发现即使在确诊后，73%的患者开始使用的抗生素覆盖范围不足。因此建议对于脓毒性休克或极有可能发生脓毒症的孕产妇，建议最好在发现后1小时内进行经验性广谱抗菌药物治疗（推荐8，推荐等级：1C）。由于目前的研究结果显示降钙素原引导的方案在孕妇或产后患者抗生素启动中没有作用，与单独使用临床评估相比，不推荐联合PCT评估抗菌药物的启动时机。???2.2抗菌药物的选择?由于导致孕产妇脓毒症的感染通常是多种微生物感染，因此最初的抗菌药物选择应涵盖厌氧和需氧革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌；对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的脓毒症或脓毒性休克孕产妇，使用具有能有效覆盖MRSA的广谱药物；如果有MDR高风险，建议使用2种不同类型的抗菌药物对革兰氏阴性菌进行覆盖。???2.3抗菌药物的调整?对患有不同感染（例如尿路感染和菌血症）的非产科患者进行的较短疗程与较长疗程的随机试验表明：较短疗程与较长疗程一样有效，且不良反应较少。最新的SSC指南建议每天评估抗菌药物的降级，一旦确定了病原体或临床有所改善，就应缩小并集中广谱抗生素的覆盖范围。2.4感染源的控制?建议在诊断出妊娠期脓毒症后，建议快速识别或排除感染源，并在有需要时进行紧急感染源控制（推荐9，推荐等级：最佳实践）。例如去除残留的妊娠组织或引流脓肿；如果怀疑感染源来自血管内通路装置，建议在建立替代通路后立即移除该装置；原则上应采用最有效且生理紊乱可能性最小的干预措施（例如，经皮引流优于更广泛的手术），但如果是坏死性软组织感染，需要进行广泛的清创，包括在怀疑或确诊子宫肌层感染或坏死的情况下进行子宫切除术。?3.液体复苏?如果出现低血压或灌注不足，液体复苏应作为初始干预的一部分。建议在脓毒症并发低血压或疑似器官灌注不足时，最初3小时内静脉给予1–2L晶体溶液（推荐10，推荐等级：1C）。由于胶体液导致肾损伤、凝血机制异常等，且价格较高，羟乙基淀粉和明胶与急性肾损伤和死亡率增加有关，因此推荐使用晶体溶液作为一线液体，用于孕妇和产后脓毒症或脓毒性性休克患者的复苏（推荐11，推荐等级：1B）；建议不要使用羟乙基淀粉或明胶进行复苏（推荐12，推荐等级：1A）。同时建议在动态前负荷测量的指导下，对患者对液体复苏的反应进行持续、详细的评估（推荐13，推荐等级：1B），如被动抬腿试验、脉压变化等等。4.血管活性药物?对于没有液体反应或不适合进一步液体复苏的低血压患者(如肺水肿患者)，需要使用血管升压药和正性肌力药物来增加血压和心脏收缩力。推荐将去甲肾上腺素作为妊娠期和产后脓毒性休克的一线血管升压药（推荐14，推荐等级：1C）。血管活性药物管理流程见图2，特别强调对于脓毒性休克患者，建议在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药物，而不是在中心静脉通路开通后才使用。图1.血管活性药物的管理5.补充治疗?全身性的糖皮质激素可加速休克的缓解，建议对持续需要血管升压治疗的孕妇或产后脓毒性休克患者使用静脉使用糖皮质激素（推荐15，推荐等级：2B）。持续需要血管升压治疗指去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮质激素的典型方案是氢化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于脓毒症和脓毒症休克发生静脉血栓栓塞的风险增加，建议在妊娠和产后脓毒症休克患者中使用药物性VTE预防（推荐16，推荐等级：1B），推荐使用低分子肝素。建议合并脓毒症的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）时开始胰岛素治疗（推荐17，推荐等级：2C），目标血糖值为8~10mmol/L。目前不推荐的治疗有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液净化技术、静注免疫球蛋白、静注维生素C、碳酸氢钠治疗乳酸血症。6.终止妊娠?首先需要明确的是，除了羊膜腔感染外，脓毒症本身并不是终止妊娠的直接指征。治疗主要目标应该是对孕妇有益的血流动力学支持治疗和适当的感染源控制的抗菌治疗。在大多数情况下，复苏改善孕妇血流动力学可以改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。但是，如果怀疑或确认脓毒症来源于子宫，无论胎龄如何，建议及时分娩或排出子宫内容物以实现感染源控制（推荐18，推荐等级：1C）。
无声的杀手——脓毒症脓毒症是一种严重的全身性感染反应，通常由细菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。脓毒症可导致组织损伤、器官功能障碍甚至死亡。特别是在高龄、患有糖尿病、慢性肾脏病、慢性肝病以及接受化疗和使用免疫抑制剂的肿瘤患者中，脓毒症的死亡风险更高。高危人群：1.高龄患者：老年高龄人群的免疫系统功能通常较弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影响身体的免疫应答，使得患者更易感染。3.慢性肾脏病患者：肾功能不全影响体内毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝脏疾病可减弱身体对感染的防御能力。5.肿瘤患者：肿瘤本身及其治疗（如化疗、放疗）均可削弱免疫系统。6.使用免疫抑制剂的患者：免疫抑制剂会降低身体的抗感染能力。脓毒症的常见症状：发热或低体温，心率增快，呼吸急促，意识模糊或混乱，极度疼痛，尿量减少，精神食欲差。对于上述高危患者群体，即使是轻微的发热或精神食欲不振，也可能是脓毒症的早期迹象。这些症状不应被忽视，因为早期识别和治疗对预防脓毒症进展至脓毒性休克及多脏器功能衰竭至关重要。脓毒症的治疗措施：1.抗感染治疗：早期经验性使用抗生素是治疗脓毒症的关键。2.支持性治疗：包括补液、维持电解质平衡、支持血压和器官功能。3.识别和治疗感染源：如手术排脓、去除感染源等。特别提醒：高危患者群体出现脓毒症的早期症状时，应立即到医院急诊科就诊。早期识别和及时的经验性抗感染治疗是预防严重并发症和提高生存率的关键。
世界脓毒症日——你知道拯救脓毒症运动么？今天是第12个“世界脓毒症日”，很多人对“脓毒症”这个名字比较陌生。也有人听说过，但感觉脓毒症离自己很遥远：拯救脓毒症很有我什么关系呢？2012年9月13日，在全球脓毒症联盟(GSA)号召下，第一个世界脓毒症（WorldSepsisDay，WSD）在伦敦、纽约、柏林、北京等40余个城市同时启动。自此，将每年的9月13日定为世界脓毒症日，旨在提高公众及专业人士对脓毒症的认知，提高脓毒症患者的生存率。首先，我们讲讲什么是“脓毒症”？脓毒症有哪些危害？通俗来就，就是病原体感染引起的器官功能受损。据报道，全球每年脓毒症会危害数千万人，死亡率达1/6~1/3。而每年脓毒症的发病率仍在持续上升，主要与人口老龄化、慢性病患者数量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制药物的使用、留置导管等因素有关。脓毒症的常见病因有哪些？脓毒症是由于病原体感染引起的，这些病原体包括细菌、真菌、病毒等，其中也包括我们熟悉的新冠病毒。而感染部位比较多见的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是脓毒症的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、肾病病、恶性肿瘤等基础病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制剂）等，这些人群一旦发生疑似脓毒症的早期症状应立即就医脓毒症的早期症状有哪些？脓毒症早期诊断比较困难，但有些症状可以高度提示脓毒症可能，包括：发热或低体温、呼吸急促、心动过速、恶心呕吐腹泻、血压下降、意识障碍、尿量减少，白细胞增加或减少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出现不典型症状，比如有些老年人在严重感染时没有发热，只表现为胃口不好，或者乏力嗜睡等非特异症状，应提高警惕。怀疑有脓毒症了怎么办？一句话，身体有异常尽早去医院，不要小病拖成大病。由专科医生判断病情。如果诊断为脓毒症，应在1小时的时间窗内积极治疗，因此脓毒症的救治是争分夺秒的，不宜拖延。因此，增强公众对脓毒症的意识非常重要。脓毒症的预防措施有哪些？因脓毒症是感染引起的，因此预防感染源头很重要。我们日常生活环境中细菌、病毒数不胜数，自身抵抗力成了预防感染的关键因素。1.适量运动，保持健康体重，增强体质2.注意饮食，监测血糖，预防糖尿病，糖尿病病人应控制好血糖水平3.避免大量饮酒，酒精会导致抵抗力下降4.如有慢性肝病应及时诊治，避免进展至肝硬化5.易感人群及时接种疫苗，预防感染或预防重症化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和饮食的卫生，避免不洁饮食8.提高对脓毒症的认识，有身体不适及时就医