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复旦大学附属华山医院

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呼吸性酸中毒 PH 小于多少需要补碱？怎么补？不常规推荐使用碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒。然而，有研究显示，重度酸血症（血pH＜7.2）可引起严重的不良反应，主要表现在心输出量减少、血压下降、肝肾血供减少，从而威胁生命。故对于不能及时给予机械通气或拒绝使用机械通气的患者，若合并重度呼吸性酸中毒，可慎重考虑给予碳酸氢钠治疗。治疗方案：根据第八版内科学建议，当pH＜7.2时，可适当补充5%碳酸氢钠，一次量为40~60mL，以后根据动脉血气结果酌情补充，只要将pH升至7.2以上。若呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，当pH＜7.2时，可适当补充5%碳酸氢钠，一次量为80~100mL，以后根据动脉血气结果酌情补充[17]。也有研究建议，当pH＜7.1时，再考虑给予碳酸氢钠治疗。
临床酸碱失衡酸碱失衡的判断1.血气分析三步法第一步:根据PH值判断是否存在酸中毒或碱中毒。如pH＜7.35为失代偿性酸中毒;pH＞745为失代偿性碱中毒。第二步:查看PH值和PaC02改变方向是否相同。如同向改变代表以代谢性酸碱失衡为主:如异向改变代表以呼吸性酸碱失衡为主，第三步:如果是呼吸性酸碱失衡，在判断是单纯呼吸因素还是存在代谢因素。单纯呼吸性酸碱失衡时，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08(±0.02)。如果不符合这比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。病例1:病人的血气分析示PH值为7.56.PCO2为20mmHg，PO2为90mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，正常PC02为40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值应升高2x0.08(+0.02)即7.40+2x0.08(+0.02)为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。病例2:病人的PH值为7.50.PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg。分析:第一步，病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值应升高2x0.08(±0.02)即7.40+2x0.08(±0.02)为7.56±0.02，而该病人的实际PH值7.50小于7.56±0.02，说明可能存在代谢性酸碱失衡。病例3:病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为98mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改变，表明以代谢性碱中毒为主。第三步，不用分析，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。因此该病人为代谢性碱中毒。实际应用结合病史!才能进一步确认!1.代酸:糖尿病，休克，感染，肾脏病2.呼酸:慢阻肺3.代碱:胃肠液大量丢失，严重低钾低氯，库欣，医源性碱补充过多4.呼碱:各种原因造成的过度通气文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
如何补碱：如何计算5%碳酸氢钠注射液用量及注意事项所需5%碳酸氢钠（mL）=所需补碱量（mmol）×1.71、HCO3-：需补充的碳酸氢钠（mmol）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重故：5%碳酸氢钠量（ml）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重×1.72、BE值补碱计算公式：（1）BE：所需补充的碳酸氢钠（mmol）=BE×kg/3，或是补碱量（mmol）=BE×kg×0.3（参考文献[1])故：5%碳酸氢钠量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7约等于BE×kg×0.5（2）补碱量(mmol)=（-2.3-实际测得的BE值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol）=正常的CO2CP-实际测得的CO2CP（mmol）×0.25×体重（kg）。（参考文献[2])3、静脉用药还应注意下列问题（参考文献[2])：（1）静脉应用的浓度范围为1.5%（等渗）至8.4%；（2）应从小剂量开始，根据血中pH值、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量；（3）短时期大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟10ml高渗溶液时，可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，此在新生儿及2岁以下小儿更易发生。故以5%溶液输注时，速度不能超过每分钟8mmol钠。但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的1/3~1/2，4~8小时内滴注完毕。有专家建议：确保充分通气，对于严重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），应通过静脉迅速给予碳酸氢钠（5%碳酸氢钠溶液，大约1.5mL~3mL/kg）。30~60分钟后应检测血清电解质和血液pH值，如果仍存在严重乳酸酸中毒（pH＜7.1），则应再次给予相同剂量的碳酸氢钠。碳酸氢盐治疗在提高pH值的同时，可能会降低离子钙浓度并导致不良的血流动力学效果，因此需要密切监测电解质水平。如果在给予碳酸氢钠治疗后，患者的血压下降或未见改善，并且离子钙浓度可能较低，则应考虑经验性地给予钙剂（参考文献[3])。治疗目标：治疗的主要目标是逆转基础疾病。使用碳酸氢钠的短期目标是在纠正原发病之前，维持动脉血pH＞7.1。对于合并重度急性肾损伤的患者，动脉血pH的目标应为≥7.3。快速输注碳酸氢钠可能导致动脉血和组织毛细血管PCO2升高、乳酸生成加速、离子钙浓度降低、高钠血症和细胞外液容量增加，因此需要密切监控相关指标。?补碱量换算换算为5%碳酸氢钠注射液计算过程：碳酸氢钠（NaHCO?）分子量是84，1molNaHCO?=84g，1mmolNaHCO?=0.084g。5%NaHCO?=5g/100mL=1g/20mL。则1mmolNaHCO?→5%NaHCO?毫升数：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO?=5%NaHCO?1.7mL?因为血液中除了决定酸碱平衡的离子如钠离子、氯离子等均可以自由通过血管壁（血细胞和白蛋白不能直接通过血管壁外，对酸碱平衡影响小），这就决定了整个细胞外液的酸碱缺失与血清类似，所以测定血液BE（特别是血清BE）可以代表整个细胞外液的碱剩余量，BE值计算补碱公式计算过程：1、血气分析仪通常通过以下方式计算标准碱剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人细胞外液约为kg×0.2（L）；依据这个思路我们可以得到:需要补充的碱量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氢钠含有碱量50/84mmol所以需要补碱量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)参考文献：[1]李蛟,贾在申,杜中涛,孙志全.体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式[J].中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氢钠注射液说明书（回音必集团江西东亚制药有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.