青光眼与视神经疾病学科

有很多人认为眼压高就是青光眼，青光眼就是眼压高，其实这种看法是不全面的，也是不正确的。虽然眼压高是青光眼的一个重要危险因素，但两者绝不能划等号。这里，我们就详细讲解以下两种情况，一是眼压不高的青光眼，也就是正常眼压性青光眼，二是眼压高但不是青光眼，也就是高眼压症。1、眼压不高，怎会是青光眼？随着近年来研究进展，对正常眼压性青光眼——眼压虽正常，但具有青光眼的特征——的认识越来越深入，它具有原发性开角型青光眼的特征，如眼底视神经凹陷扩大、视野缺损等，但眼压一直在正常范围（10～21毫米汞柱）内。这是由于个体原来的眼压压力阈值较低，以致于视神经不能承受所谓的“正常眼压”。多数患者具有血循环障碍或代谢性、自身免疫性疾病等危险因素。正因为如此，其起病非常隐蔽，病变早期多无明显症状。一旦眼部症状出现时，病情大多已到晚期，错过了最佳治疗时机。眼底检查能在视功能出现可察觉的损伤前，就发现青光眼所致的损害。因此，每年一次的定期体检对早期发现青光眼，特别是正常眼压性青光眼，至关重要。有青光眼家族史的人更应坚持普查。要确诊正常眼压性青光眼，往往需要进行24小时昼夜眼压监测。同时，还必须与颅脑疾病，尤其是颅内肿瘤引起的视神经萎缩相鉴别。治疗方面，患者常需将眼压降至更低水平，以保护视神经不受损害，同时可以用一些神经营养或者改善血供的药物。2、眼压虽高，但不是青光眼高眼压症是指眼压虽然超出正常范围（10～21毫米汞柱），但没有出现眼底视神经损害及视野缺损的一种状态。高眼压症不属于青光眼范畴，但这部分人将来有一定比例发展为青光眼的危险性较大，国外长达十年的一项研究提示，高眼压症转变为青光眼的概率只有十分之一。高压眼症者应定期随访观察，一旦发现青光眼迹象，应及时降眼压治疗。需要提醒的是，由于角膜中央厚度对眼压测量值有一定影响，故在诊断高眼压症时，医生应充分考虑这一因素，以免将部分角膜偏厚的人误诊为高眼压症。至于高眼压症到底是否需要治疗，现在国内青光眼专家比较一致的意见认为：眼压超过25毫米汞柱，角膜中央较薄时，加之有青光眼的其他高危险因素，可以使用降眼压药物。要正确认识眼压和青光眼的关系，需要做到两点：1）了解“正常眼压”的含义要解释上述两种情况与人们通常所说的“高眼压导致青光眼视神经病变”之间的矛盾，需引入一个“个体化”的观念。我们通常所说的“正常”眼压，是根据统计学原理，对健康人群进行统计分析后得到的一个眼压区间。这个“正常”眼压区间（10～21毫米汞柱）仅代表了95%的健康人的眼压，还有5%的健康人的眼压不在这个区间内，或高，或低。高于这个区间的眼压虽然被归为“高眼压”行列，但对这些个体而言，他们依然是健康人。同样道理，对眼压基础就低的健康人而言，低于10毫米汞柱的眼压是正常的，10～22毫米汞柱的“正常范围”眼压已经升高了，可能会导致视神经的损伤。这就是正常眼压性青光眼的由来。眼压与青光眼发病的关系可以这样表述：当眼压高过某人视神经及其筛板的承受力时，可导致特征性的青光眼视神经损伤。“眼压是否相对过高”，或称“病理性眼压升高”是判断眼压与青光眼关系的准则，而不能简单地根据10～21毫米汞柱的“正常”眼压区间来诊断。2）牢记视神经损伤是诊断的“金标准”要鉴别高眼压症与青光眼、正常眼压性青光眼与健康眼，主要看是否有青光眼视神经损伤。若单纯从眼压来看，眼压越高，青光眼的可能性越大，因为视神经及其筛板承受眼压的能力是有限的。眼压越低，发生正常眼压性青光眼的可能性越小。一般地说超出正常眼压范围上限的眼压，眼压在22~25毫米汞柱，需要仔细鉴别是否为高眼压症；眼压在26~29毫米汞柱，倾向于考虑青光眼可能；眼压达到或超过30毫米汞柱，基本上青光眼的可能性很大。

1. 心情要好不少青光眼患者都有这样的体会：如果今天心情不好，眼压就会高些。的确，青光眼是一种典型的心身疾病，情绪波动不仅容易诱发闭角型青光眼急性发作、眼压波动，还会使血压升高、血管痉挛，对视神经造成进一步损害。青光眼患者要保持良好的心境，尝试通过琴、棋、书、画、音乐、戏曲、旅游等活动陶冶情操，稳定情绪。2. 饮水不限不少青光眼患者认为：得了青光眼，应当少喝水，即使口渴，也应限制饮水。实际上，这种想法是错误的！究其原因，主要有两点：①不少患者认为青光眼的关键问题是眼压升高，而眼压与房水密切相关， “房水”既然是“水”，那么少喝水或不喝水，就可以控制眼压；②上世纪80年代前，有一种检查叫 “饮水试验”，即通过短时间内大量饮水（5分钟喝1000毫升）来诱发眼压升高。实际上，与眼压有关的房水不是直接来源于血液里的水份，它是眼部经过特殊的组织结构选择性地主动分泌生成的，担负着眼内许多组织的营养代谢。而“饮水试验”早就因为其结果不可靠、干扰因素多而废止了。口渴是机体的生理信号，表明体内缺水，应该及时补充。部分青光眼患者的视神经损害与血液循环不良（高血粘度等）有关，适当的饮水更是有利无弊。3. 无需忌口青光眼患者不需要忌口，饮食宜清淡，要避免高脂肪、高糖食物，多食用富含维生素的食品（如蔬菜、水果、粗粮等）。青光眼患者在术后也不需要“大补”，一是因为手术较小，机体基本没有损耗；二是因为术后要建立有效的房水引流通道，滤过伤口不宜愈合过快，尤其是瘢痕体质者，饮食更要清淡。4. 戒烟限酒青光眼患者务必要戒烟，因为吸烟会加重视神经的损害。有饮酒习惯的青光眼患者，喝酒后脸色发红的（毛细血管扩张），可以适当喝一些红葡萄酒，以每天不超过50毫升为宜。如果喝酒后脸色发青、发白的（血管收缩），则不要饮酒。5. 注意保暖每到冬季，青光眼患者的眼压会比夏季偏高一些。闭角型青光眼发病也多见于寒冷季节。为避免疾病发作，青光眼患者或有青光眼家族史的易感人群在寒冷季节应注意保暖。6. 劳逸结合过度疲劳容易诱发青光眼发作和眼压升高。青光眼患者在日常生活中应注意劳逸结合，不要长时间持续用眼。连续阅读、打电脑、写字1个小时，应休息5到10分钟，让眼睛有个放松。最好能设个闹钟，每隔1小时，提醒一下。此外，在保证安全的前提下，适当做些有氧运动（如慢跑、做操等），也有助于降低眼压。7. 慎戴墨镜在黑暗环境中，人的瞳孔会放大，容易诱发闭角型青光眼发作。因此，闭角型青光眼患者应慎戴墨镜，也不要在暗环境里停留过长时间。开角型青光眼或已经做了手术的闭角型青光眼患者，因瞳孔阻滞因素已经解除，则不受这个限制。本文系孔祥梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

因为一旦视神经受损伤是无法修复的，因此青光眼治疗的目的是为了防止或减慢进一步的视野损伤，而不是改善视力。目前青光眼的治疗以降低眼压为主，可采用的方法有：药物、激光、手术。下面我们分别介绍一下。l 青光眼的药物治疗目前，治疗青光眼的药物分为六大类：一、缩瞳剂：匹鲁卡品或称毛果芸香碱，1%或2%浓度，它通过收缩睫状肌，牵拉巩膜突，使小梁网拉开，房水外流增加而降低眼压。但该药可引起瞳孔痉挛、虹膜后粘连、加重白内障等，影响对青光眼眼底的观察。二、β肾上腺素能受体阻滞剂：有0.5%噻吗洛尔（又称噻吗心安）、0.5%左布诺洛尔（商品名：贝他根）、2%卡替洛尔（商品名：美开朗）、0.25%倍他洛尔（商品名：贝特舒）等，是通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成使房水产生减少，来降低眼压。但该类药物有心肺功能等显著的影响，可以使心跳减慢、血压下降、支气管痉挛、哮喘发作、疲乏、嗜睡等。心率偏慢、有心脏传导阻滞达Ⅰ级以上者、哮喘者均不能使用该类药物。三、α肾上腺素能受体激动剂：0.2%酒石酸溴莫尼定（商品名：阿法根），它可同时减少房水产生和增加葡萄膜－巩膜通道房水的流出而降低眼压，此外还有潜在的神经保护作用。其副作用常见有口鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡等，局部可有、眼干、烧灼感、结膜苍白等。四、前列腺素类药物：0.005%拉坦前列素（商品名：适利达）、0.004%曲伏前列素（商品名：苏为坦）、0.03％贝美前列素（商品名：卢美根），是通过增加葡萄膜－巩膜通道房水外流来降低眼压。降眼压幅度较大，达20%-40%，且几乎无全身副作用，但局部可导致眶周皮肤和虹膜色素增加、睫毛增长变黑等。五、碳酸酐酶抑制剂：有口服的乙酰唑胺、醋甲唑胺（商品名：尼目克司）片剂，局部滴用的1%布林佐胺（商品名：派立明）眼药水，它是直接抑制睫状上皮细胞的碳酸酐酶来减少房水产生的。口服药常见的副作用包括口周及四肢麻木、缺乏食欲、困倦、烦渴、无力、尿频等，长期应用还会引起低血钾、尿路结石；局部眼药水主要引起味觉异常、口苦感、视物模糊、眼部烧灼感、眼部充血、分泌物增多等。需注意的是，对磺胺药物过敏者禁用此类药。六、高渗剂：20%甘露醇注射液、50%甘油盐水、20%异山梨醇酯液等，前者静脉快速滴注，后两者口服，它们是通过短时间内提高血浆渗透压，使眼组织尤其是玻璃体中的水分进入血液，减少眼内物的容积来迅速降低眼压的。但都不能长期应用。l 青光眼的激光治疗激光由于具有热效应、光化学效应和电磁效应，能使组织凝固、汽化和穿孔。它的特点是效果确切、组织损伤小、术后反应轻、并发症少，目前治疗青光眼的激光方式有以下几种：一、Nd:YAG激光虹膜切开术：主要治疗处于临床前期或缓解期的急性闭角型青光眼、早期无视神经损害及视野改变的慢性闭角型青光眼、继发性瞳孔阻滞型闭角型青光眼、另一眼有恶性青光眼史不宜手术的等等。通过激光在周边虹膜上打孔，使前后房水交通，解除瞳孔阻滞，避免青光眼的急性大发作。二、氩激光或半导体激光周边虹膜成形术：适用于房角部分开放的虹膜膨隆型闭角型青光眼。三、选择性激光小梁成形术（SLT）：主要治疗原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、色素性青光眼、无晶体眼和人工晶体眼开角型青光眼。激光光凝引起局部炎症反应，促使吞噬细胞吞噬小梁网周围的组织，从而房水流出增加，降低眼压。四、经巩膜连续波长Nd:YAG激光或二极管睫状体光凝术等：主要治疗各种难治性青光眼，如新生血管性青光眼等。利用激光破坏部分睫状体上皮细胞，使其不能产生房水，从而降低眼压。l 青光眼的手术治疗抗青光眼的手术方式有多种，一般有三大类：一、眼内引流：主要是指虹膜周边切除术，它在前后房之间的周边虹膜上造成一个通道，缓解瞳孔阻滞造成的后房压力增高和前房角阻塞，降低眼压。适用于房角开放大于1/2的原发性闭角型青光眼临床前期和缓解期，以及早期慢性闭角型青光眼。二、眼外引流：通常称为“滤过性手术”，是抗青光眼手术中最常用的方式，包括：小梁切除术、巩膜灼滤术、非穿透性小梁手术等，通过手术形成的新通道将房水引流至结膜下形成“滤过泡”，再经周围组织将房水吸收，即将眼内的房水引流至眼外，降低眼压。这类手术适用于药物治疗无效的开角型青光眼、房角关闭大于1/2的闭角型青光眼、大多数继发性青光眼以及晚期先天性青光眼。还有一种在眼睛上植入一根带阀门的管子引流房水的手术方式，称为减压阀植入术，它是通过一端插入前房的管子将房水引流至穹隆部的结膜下，来降低眼压。这通常用于视功能较差的一些难治性青光眼，如：新生血管性青光眼、无晶体或人工晶体青光眼等。 三、破坏性手术：指睫状体冷凝术，它与睫状体光凝术一样，是利用物理治疗的手段破坏部分睫状体上皮细胞，使房水生成减少来降低眼压。这类手术并发症较多，且手术效果预测性较差，一般用于已经无光感的绝对期青光眼和多次其它抗青光眼术后失败眼压仍然很高者，是为解决眼压高带来的疼痛，对视功能没有改善作用。此外，在年龄偏小的先天性青光眼患者，可选择小梁切开术或前房角切开术。尽管治疗方法有多种，但针对不同的青光眼类型治疗方案的选择有所不同。对于闭角型青光眼，应以手术治疗为主，一旦确诊应尽早手术，早期患者可施行虹膜周边切除术，多数可达到治愈。但较晚期的患者，通常需要行眼外引流手术（最常用为小梁切除术）。但在手术前应使用药物尽量将眼压降到正常水平。对于开角型青光眼患者，一旦明确诊断就应该治疗，可先用药物或激光治疗。当视野或视神经的损害加重时，应考虑手术治疗。对于未明确为青光眼的病例，当眼压超过30毫米汞柱时，因为其患青光眼的可能性非常高，不必等到视野或视神经的损害出现就可以开始治疗。婴幼儿一旦确诊为先天性青光眼，首选手术治疗，药物只能作为手术前准备。 治疗的主要目的是通过降低眼压来防止视神经的损害，对不同的患者而言，要求眼压下降到多少是不同的，一般需将眼压稳定地控制在15－20毫米汞柱之间，有些更严重的青光眼患者，可能要求眼压水平更低，以阻止进一步的损害。即使对同一患者，希望达到的眼压即“目标眼压”也不是一成不变的，在不同的病程时对眼压的要求也有所不同。因为治疗方案需要根据病情变化及时调整，所有患者必须定期随访。此外，青光眼手术后也同样需要定期随访检查，一是观察控制眼压的效果，二是观察有无手术并发症的出现。即使是目前手术成功的患眼，随着时间的推移和身体状况的变化，有时也会发生眼压又失去控制、视神经损害加重等病情进展，因而每一个青光眼患者无论是药物还是手术治疗，都要遵照医生的嘱咐和要求定期随访检查。本文系孔祥梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载