白内障与晶状体疾病学科

晶状体半脱位是儿童较为常见的晶状体疾病，手术难度非常高。目前世界上最为安全有效微创的手术是晶状体吸除、改良囊袋张力环（MCTR）植入联合人工晶状体植入术。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科白内障组6年来已为近千例晶状体半脱位患儿实施了该手术，取得了满意的手术效果。尽管手术非常成功，出院后家长也需要注意以下常见问题：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院白内障与晶状体疾病学科蒋永祥没有特殊情况，手术以后一般眼药水要滴多久？抗生素眼药水如莫西沙星或可乐必妥（左氧氟沙星）、托百士（妥布霉素），术后一瓶滴完即可；消炎药如普拉洛芬眼药水，滴两瓶（一般是一个月）；百力特（白色乳液状），滴一瓶，如果眼压高要及时遵医嘱停掉改其他眼药水；玻璃酸钠（大瓶的叫海露、小瓶的叫爱丽），如有，滴完即可；如仍有眼睛干涩症状，可再滴一段时间。任何眼药水，开封后1个月就不要再用了！怕有污染可能！尤其是玻璃酸钠眼药水，自己注意有效期！手术后为什么还要戴眼镜？人眼相当于一个高级数码相机，晶状体的调节能力相当于数码相机有变焦能力，人可以看远和看近（照相机可以拍远的和拍近的）。小朋友植入的是单焦人工晶状体，没有调节能力，相当于一个傻瓜相机，要么看远、要么看近，这时候就需要额外佩戴一副眼镜用于看远或看近，原来看近清楚的戴了眼镜看远也能清楚，原来看远清楚的戴了眼镜看近也能清楚。理论上通过不断脱、戴眼镜，可以实现看远看近两个距离都清楚，但比较麻烦，可以给孩子选择双光眼镜，一个镜框里有上下两个镜片，上面看远下面看近或渐进多焦点眼镜，优点是方便，缺点是价格较贵。小朋友眼睛还在发育，应每半年验一次光，度数有变化时须及时更换合适的镜片。矫正视力还是不好怎么办？手术前长期屈光不正造成的弱视，可做弱视训练尝试提高矫正视力；不少脱位的小朋友是先天性晶体脱位，也是先天性眼睛不好的一种，也可能伴有眼睛其他结构的发育不完善（部分病人现代科技还不能明确找出哪里不完善），如果做了晶状体手术把晶状体位置调整好了，又进行了一段时间的弱视训练，矫正视力有一定提高，始终无法达到同年龄孩子的正常值（3-5岁最好矫正视力在0.5及以上，6岁以上最好矫正视力在0.7及以上），可能是眼底等其他结构发育不完善。术后早期为什么会眼红、畏光？部分正常的术后小朋友出现眼红，早期往往结膜下出血或结膜充血，有些孩子甚至无法自主睁眼，可能和术后反应、眼睛表面有结膜缝线有关，按照医嘱滴眼药水后会逐渐改善。有一部分术后小朋友眼红、畏光却是术后非正常的眼内炎症反应，如虹膜睫状体炎、感染性眼内炎等，往往视力较出院时有明显下降，此时需要到医生处随访查明情况再做相应处理。术后早期有眼睛明显胀感怎么办？就近找眼科测眼压（社区医院、县医院，只要有眼科基本都能测眼压），如果有眼压一过性高、继发青光眼，注意：（1）及时跟医生讲自己有滴百力特激素眼药水，询问是否需要停（激素眼药水对某些敏感病人会升高眼压）；（2）一定遵医嘱滴降眼压眼药水，切不可“自己觉得不难受了”就不滴了，此时可能眼压仍偏高、但自己习惯了，眼压控制的效果应以眼压数值为准；（3）目标是把眼压长期控制在20 mmHg一下，以免进一步损伤视神经。视神经损伤不可逆，请一定重视！术后两三个月甚至更长时间逐渐出现视物模糊怎么办？当心出现后发性白内障（也叫后囊膜混浊，非常常见）或人工晶状体的移位，需及时回来复诊，必要时打个激光，切开后发性白内障或手术再调整人工晶状体的位置。术后两三个月甚至更长时间，家长发现小朋友眼黑中间发白是怎么回事？当心前囊纤维化、前囊收缩等并发症，甚至可能是严重的后发性白内障。前囊纤维化无碍，前囊收缩要及时就诊，评估是否需要处理。并不是所有小朋友出现前囊收缩时家长都能看到眼黑中间发白，因此定期复查尤为必要。轻度的前囊收缩可以激光切开，安全、无痛苦，严重的前囊收缩需要手术切开，因此再次强调定期复查、早期治疗的重要性！复查时医生说下次可能需要后囊膜打激光，作为家长需要做什么准备吗？训练小朋友配合打激光的配合能力：家里的厚字典等在桌子上垒高一点，让小朋友在桌子前坐好，下巴搁在字典上，眼睛盯着前方不要动，一开始训练小朋友头不动，后面训练眼睛也能睁着保持几十秒钟，循序渐进。每天训练一两次，每次二到三分钟即可。术后早期的眼红、畏光过去以后，又出现眼红、异物感，或者术后两三个月甚至更长时间出现眼红、异物感怎么办？如果视力不受影响，当心角膜切口缝线松脱，及时就诊、及时拆线。一般当地医院眼科都可以拆线。年龄较小儿童需要全麻下手术拆线。有时少见的可能眼内细菌感染了，也叫感染性或化脓性眼内炎，此时眼红、畏光、眼痛、视力明显下降，必须及时到医院眼科就诊，做进一步处理。看东西有闪光感；突然明显视力下降、甚至只能看到几个手指；某一个方向上看东西黑掉了；视物变形、比如看窗框歪了，可能是怎么回事？当心视网膜裂孔、视网膜脱离，必须及时就诊。如同时伴随出现眼红、畏光、眼痛，则需要排除感染性或化脓性眼内炎可能，必须及时到医院眼科就诊，做进一步处理。眼前总是有小黑影飘来飘去，可能是怎么回事？虽然有小黑影飘来飘去，但总体视力不受影响，也没有眼红、眼痛、视物变形、闪光感，考虑玻璃体混浊可能性大，一般无需处理。如黑影越来越多，建议医院眼科就诊排除视网膜裂孔和视网膜脱离。

白内障没有有效的药物治疗。至今药物治疗尚不能有效阻止或逆转晶状体混浊，因此手术仍是白内障的主要治疗手段。期望通过点点药水或吃点药就能恢复视力的美好愿望暂时还实现不了。但我们可以通过避免一些高危因素来延缓白内障的发展和发生，如多食用抗氧化作用的食物、避免高强度紫外线的照射、少抽烟和饮酒等。那得了白内障什么时候需要手术呢？有六种情况。首先，对于大多数患者来说，如果下降的视功能不再满足患者的需要，而白内障手术能改善这一状况时可以考虑手术，通俗点说就是白内障影响到工作和生活时可以手术。第二，有显著的屈光参差合并白内障时，比如说患者有一眼是高度近视并且有白内障，而另一眼没有近视或者度数比较浅，那即使高度近视那只眼的白内障不是很严重也可以考虑做白内障手术，术后能让双眼达到平衡状态。第三，白内障影响了眼后段疾病的诊断和治疗，比如患者有糖尿病眼底病变需要激光治疗，但是白内障阻碍了医生观察眼底并且使激光反应很弱，这时就需要先做白内障手术，术后继续治疗眼底。第四，白内障导致了炎症或青光眼，比如白内障过熟时可能会引起晶状体溶解性的葡萄膜炎和青光眼，这时必须尽快手术摘除白内障，否则炎症和青光眼控制不了，患者疼痛难忍。第五，晶状体膨胀导致房角关闭或增加了房角关闭的风险，对于有闭角型青光眼倾向的患者，如果有白内障了可以考虑早点做白内障手术以避免青光眼的发作。最后，对于有些无功能的眼，白内障全白，瞳孔区能看到非常明显的白点，为了改善外观，也可以考虑白内障手术，但是这种情况手术不能提高视力。有的患者认为“白内障要完全看不见了才能手术”。这句话放在二三十年前可能是对的。因为过去白内障的手术方式主要是“晶状体囊外摘除术”，即做大切口用手工将整个晶体核娩出眼外，晶体核硬一点（即白内障成熟期）对手术来说更方便。而随着技术的进步，当前的主流手术是“白内障超声乳化术”，即通过超声将整个晶体核乳化成碎片再通过很小的切口抽吸出眼外。晶体核越硬，所需要的乳化时间越长，能量越大，从而增加手术的组织创伤和手术难度，术后恢复也更慢。那现在白内障手术是怎么做的呢？目前主流的白内障手术方式为超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶状体植入术。超声乳化技术将白内障手术切口缩小到3mm以下，具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，并可在表面麻醉下完成手术。手术主要分三个步骤。首先，医生在角膜边缘做一个2-3mm的小切口，在晶状体前囊上也撕一个圆圆的口子；而后，伸入超声乳化头，把混浊的晶状体用超声击碎，再通过超乳头吸出眼外；最后，植入一枚人工晶状体在晶状体囊袋内，手术就完成了。人工晶状体的发展也非常迅速。目前使用的大多都是折叠式（软性）的人工晶状体，可折叠后通过小切口甚至微切口植入眼内。还有一些具有特殊功能的人工晶状体，比如非球面人工晶状体、矫正散光的人工晶状体、多焦点人工晶状体、连续视程的人工晶状体等。连续视程的人工晶状体是近年来出现的新型人工晶状体，它把一个焦点延长成为焦线，模拟人眼连续变焦功能，消除了多焦点人工晶体在远中近视力转换中的跳跃感，能随时看清移动物体，在一定范围内达到连续视程。通过双眼微单视的设计，可以达到双眼的全程视力。由于模拟了人眼的连续变焦，能快速恢复到自然视力，无需让大脑用较长的时间去适应分离的多个焦点，术后恢复更快。由于没有分离焦点设计，大大减轻了多焦点人工晶状体的眩光、光晕问题，让患者在夜间也能达到良好的视力，夜间出行更安全。同时，连续视程的人工晶状体对于眼部条件的要求没有多焦点人工晶状体那么高，包容性也更好。

人的眼睛里有一个精细的结构叫做晶状体，它的作用相当于照相机的镜头，能把光线聚焦于视网膜上，让我们看清或远或近的物体。 健康的晶状体是完全透明的，当各种原因引起晶状体变得混浊时，就叫做白内障。引起白内障的原因有很多，最常见的就是年龄相关性白内障，也就是我们通常所说的老年性白内障。但是并不是只有老年人才会得白内障。比如遗传或宫内感染会引起先天性白内障；高度近视、葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离等眼部疾病会引起并发性白内障；糖尿病会引起代谢性白内障；糖皮质激素会引起药物性白内障；眼球的穿通伤或钝挫伤会引起外伤性白内障。这些白内障都会发生在中青年、儿童甚至婴幼儿。得了白内障有什么感觉呢？最常见的症状就是视力下降、视物模糊，看东西像隔了层纱，或者像是在雾霾严重时看东西的感觉。也可表现为屈光的变化，比如原来有老花眼，现在反而看近能看清了；或者原来有近视眼，现在感觉度数突然又加深了。还可表现为单眼重影、复视或多视，患者常主诉看灯时一个灯变成2个灯或多个灯。另外，还有对比敏感度下降、眩光、色觉改变、视野缺损等症状。 门诊常碰到一些患者，问“我眼白上长了块肉，是不是得白内障了？”其实，从眼白上往黑眼珠上长的肉叫“翼状胬肉”，和白内障是完全不同的两种疾病。白内障一般肉眼是看不出来的，当然，非常严重的白内障也可以在瞳孔中央看到白点。还有的患者会问：“我眼睛前面有好多黑影在飘，是不是长白内障了？”其实，眼前有黑影飘来飘去叫“玻璃体混浊”，也是我们平常所说的飞蚊症。它多数是由于年龄增长玻璃体液化造成的，也可能是玻璃体腔内的出血，还有可能是视网膜脱离的先兆，要确定是什么原因引起的玻璃体混浊需要到医院做眼底的检查。但是它和白内障不是一回事。白内障造成的眼前黑影一般是固定的，不会飘来飘去。