黔东南州人民医院

腺样体肥大是大家熟悉的问题，患病率也是越来越高，研究发现，34%的儿童和青少年患有该病。 腺样体肥大最容易导致鼻塞，张口呼吸，孩子打鼾、睡眠影响等问题，严重会导致鼻-鼻窦炎反复，中耳炎、听力受损。 出现这些问题，到底该保守用药治疗，还是立即手术呢？孩子腺样体能自己萎缩，那能等其自己好吗？手术就一定能好吗？切除会影响免疫力吗？会导致哮喘吗？ 今天咱们简单说说： 目 录 什么是腺样体，有什么用呢？ 腺样体为什么会肥大？ 什么是腺样体肥大？ 腺样体肥大有什么危害？ 真有腺样体面容这个问题吗？ 怎么检查明确腺样体是否肥大？ 为什么说不要通过CT检查腺样体肥大？ 肿大程度能决定切不切吗？什么时候需要切呢？ 要不要和扁桃体一起切呢？ 腺样体切除有年龄限制吗？ 怎么手术呢？ 全麻是否有问题？ 术后应该怎么护理呢？ 腺样体通常在10岁左右开始萎缩，那能等吗？ 切了后，一定能好吗？ 还会再次手术吗？ 切了后，免疫力是否受损？ 切了后，容易导致哮喘吗? 大家肯定会问的问题 一 什么是腺样体，有什么用呢？ 腺样体也叫增殖体，是一些淋巴组织等组成的免疫器官，和扁桃体在本质上是一样的，因为其位于鼻咽部（下图红框），所以也叫为咽扁桃体。而咱们熟知的扁桃体位于上颚处，应该叫做颚扁桃体，只是最容易别发现，就简称为扁桃体了。 鼻咽部具体就是鼻腔最后部和咽交界处，腺样体呈桔瓣状，如下图所示。 其实，如最上图所示，扁桃体有4组，能直接看到的就是腭扁桃体，这些扁桃体在咽部组成一个环，称为waldeyer 环（咽淋巴环）。 大家知道扁桃体是能产生淋巴细胞，淋巴细胞是能杀灭病原的（过程如果大家想看，可以看文章：哪些情况说明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病吗？的第3条），所以，这个环就是防御最前线的兵营，负责消灭吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也经常张开，所以咽部是最先受到病原侵袭，也是受病原入侵最多的地方，这个环就非常重要了。 从鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺样体搞定了，这是腺样体的第一个功能，防御功能。 那肯定有第二个功能对吧？哈哈，是的，腺样体还能遮盖后鼻孔，通过黏附、 过滤等功能，将进入气道的空气变干净，达到对气道的保护作用。 那怎么实现这两个功能呢？看第二条。 二 腺样体为什么会肥大？ 想实现上面的功能，腺样体得变得大一些，为啥呢？先说简单的，想遮盖后鼻孔，不得有点体积吗？不然一点点，你能挡住啥呢？所以得变大一些才行。 那防御时，为啥要变大些呢？青春期、成年人也要防御，为啥不大呢？考虑可能是因为虽然儿童的免疫系统的结构、功能都发育成熟，该生成的细胞、分泌抗体啥的都没问题。但是没有经历过各种病原的洗礼，各种细胞、抗体的质是不行的，得靠量取胜，所以，就得多生成些细胞在这里，就会变大。 以上这种增大（不用管到底多大），不仅产生良好的保护功能，又不影响呼吸、导致啥不好的反应，可以称为生理性肥大，也就是正常的增大。腺样体生后逐渐增大，在6～7 岁时最大，当人体免疫功能逐渐成熟后，腺样体功能就不重要了，大部分人的腺样体会在 10 岁后逐渐萎缩，成人几乎看不到。 那在数据上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六条讲。 但是事情不是这么简单，还有病理性的增大，也就是没有好处，只有坏处的增大了，就是大家熟悉的腺样体肥大。 三 什么是腺样体肥大？ 简单说，腺样体肥大就是腺样体出现了肥大，并且出现影响生活的症状。腺样体肥大可由感染或非感染因素引起。 虽然咱们说腺样体是免疫器官，但是其本身也会被病原侵袭感染的，而感染后，就会出现发炎等问题，就像扁桃体炎一样。 炎症时会肿大家都能有印象，这是炎性渗出和增生的结果，各种炎性细胞、因子在炎症处抗击病原，聚集起来就肿大了；另外，渗出液增多也会导致肿大，液体增多会稀释病原，有利于杀灭。 炎症过程中，好些细胞会变质、坏死，而为了修复这些地方，就会有细胞增生，增生也会导致肿胀。 如果仅有一次急性感染，那么腺样体肿大后，就逐渐恢复了，没啥大问题；但是如果长期反复的感染，那腺样体就会不停的肿大，出现过度的、持久的增生，就会阻塞鼻咽处，出现鼻塞、打鼾等症状，就称为腺样体肥大了。 而腺样体也伟大，处于第一防线，并且本身也坑坑洼洼的，容易将细菌病毒留在自己这里，牺牲自己，保护其他器官，使得感染经常反复。 感染原因里面，腺病毒，冠状病毒（普通的，不是这次的），柯萨奇病毒，巨细胞病毒，EB病毒，单纯疱疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性链球菌 ，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒状杆菌，衣原体和肺炎支原体等与其相关。 除了感染因素外，其他能刺激腺样体的因素也会导致其肥大，比如胃食管反流病，过敏性疾病，香烟刺激。如果找不到感染因素，要像这方面考虑下，尤其是过敏和长期暴露于香烟刺激。 四 腺样体肥大有什么危害？ 这个可以理解为，一个进气的管子被阻塞了一部分之后出现的后果。这个管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常见的表现就是鼻塞、打鼾、张口呼吸，这都是鼻腔的通道被阻塞后的结果，管腔变窄，气流通过时就会出现异常声响，就是打鼾声，鼻腔这个通路不通畅了，但是肺内空气不能缺，就只能走嘴巴，出现张口呼吸。 长期鼻塞会出现嗅觉障碍；还可能会因为通气差、分泌物、病原潴留导致鼻-鼻窦炎，孩子会抱怨面部疼痛或涨感。长期的张口呼吸，会导致特殊的面容，具体见第五条。 腺样体肿大后，会压迫到下方的咽鼓管开口，导致咽鼓管阻塞或者病原通过咽鼓管进入中耳，而咽鼓管是保证中耳内压力正常的通道，阻塞后会导致听力减弱，耳痛，耳鸣，分泌型/化脓性中耳反复感染。 还有些孩子，因为炎症导致鼻涕分泌增多，会有老是流鼻涕表现；腺样体肥大还会导致慢性咳嗽，因为腺样体处的炎性渗出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、气管导致咳嗽，这种称为上气道咳嗽综合征，晨起时明显；还会因为长期炎症介质刺激，产生刺激性干咳，严重出现喘息；患儿因为炎症，会出现口臭表现。 腺样体增大合并扁桃体增大，是阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素，这个病就是睡觉打鼾，睡着睡着，会出现呼吸暂停、咳嗽或者窒息等。夜间睡眠不安，会继发精神不佳、脾气暴躁、学习障碍等问题。 五 真有腺样体面容这个问题吗？ 是否因为腺样体肥大，导致慢性口呼吸，从而出现特殊的面容，这个问题存在争议。 理论上，口呼吸会导致面部狭长、硬腭高拱、下颌内缩这样的面容，如果是腺样体肥大的导致的，之前会称为「腺样体面容」。但是现在虽然很多资料也会写「腺样体面容」，但都会加以注明是可能导致或者说还不明确。 口呼吸之所以导致这些面容表现，是因为口呼吸时，舌头会下降，不能紧贴上腭部并对其施加侧向压力（鼻呼吸时是可以的），这样上颚（硬腭）部位就会高拱，上牙弓就会变窄，这样面部就会狭长，同时口呼吸时，上下牙不会接触互相挤压，那恒磨牙会过度的生长，变得更长，导致下颌更向后，向下，这样就出现了脸更长、下颌内收表现。 但是以上说法还没有被完全证实，有的研究认为是这样，有些则不符合；另外多久的口呼吸能导致这个面容也不知道。所以，目前不是说只要有腺样体肥大就会出现特殊面容。 六 怎么检查明确腺样体是否肥大？ 目前主要有两种检查方式，判断腺样体是否肥大。 1.鼻咽侧位片（ X 线）： 就是给孩子拍个侧脸的X线，能看到腺样体的大小以及占鼻咽腔宽度的比率，来评估腺样体肥大的程度。 另外，检查时，让孩子下颌稍抬高，鼻吸气，避免哭闹，因为哭闹和吞咽时，软腭会上抬，导致鼻咽腔变窄，会显得腺样体更大。 这个检查的优点是非侵入检查，孩子不难受，数据客观，缺点是有一点放射性，但是完全不用担心对孩子有什么副作用，其辐射就像坐了次飞机受到的辐射一样 那怎么看腺样体大小呢？就是看腺样体把鼻咽管堵了多少，先看示意图图： 上图中A是腺样体的最大直径，N是鼻咽管的宽度，A/N就是腺样体占鼻咽管的比例。 A怎么测量呢？先找出腺样体最凸起的点，就是上图中的A'点，然后沿着枕骨斜坡做个切线B，A线就是A'点到B线的垂直距离。 N怎么测量呢？找到硬腭的后上缘为起点C'，然后找到翼板跟后上缘D'，之间的连线就是鼻咽管的宽度。 下面是实操图，下图的黄线是腺样体长度，黑线是鼻咽管的宽度。 那多少是正常呢？其实这个只有个大体的数据，发明A/N的作者的数据如下，红框是A/N的值： 能看到，到5岁左右时，比值最大，但也没有超过0.59，国内学者根据这个方法，研究了国内儿童的数据，最大不超过0.6，也就是60%，所以，目前认为小于60%就是正常的。 同时，国内目前多把0.61-0.7定义为中度肥大；大于0.7为病理性肥大。 2.鼻咽镜检查： 将内窥镜经过鼻子进入，直接观察腺样体堵塞后鼻孔的程度。 这种检查没有辐射，就是检查过程会有些不舒适（孩子能适应的），并且这个结果和医生的水平有关，诊断上主观性大，因为内镜深入的位置和角度不同，得出的结果会有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有临床症状的，考虑诊断为腺样体病理性肥大。 以上检查的结果，和手术后切除后看到的腺样体大小差不多，说明检查非常好了，但是准是准，却不能以这个作为手术的指标，哈哈，看到这里，是不是觉得上面白学了？那以什么决定是否做手术呢？看第八条。 七 为什么说不要通过CT检查腺样体肥大？ 因为第一，针对腺样体的检查，用x线和内镜完全够用了，即使要手术，这些检查提供的结果也完全够用了。 第二，儿童正处于快速发育中，细胞分裂快，对辐射更加敏感，进行头颅CT检查，可能会导致以后癌症几率增加。 但是这个结论目前还没有明确。 有研究认为，在15岁之前进行过多次CT扫描的个体，被发现在第一次扫描后的十年中罹患白血病，脑肿瘤和其他癌症的风险增加。但是，单次CT扫描对癌症的终生风险很小，对儿童进行的每10,000例扫描中有大约有1例癌症。 但是在2018年的一篇系统综述认为，虽然目前的流行病调查确信头颅CT会导致孩子肿瘤增加，但是这个综述通过分析16个研究，最后得出的结论是，做头颅CT的0-18岁孩子中，新发脑瘤的相对风险值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,虽然这里的风险提高了1.29倍，但是CI值包含1，是没有统计学意义的。说人话就是不能说头颅CT提高了肿瘤风险。 所以，是否头颅CT会增加癌症的风险，需要更多的研究。那有点风险，我们就不想让孩子承担，所以对于腺样体肥大这种没必要进行CT检查的，就不用了。 提示一下，这里不是说禁止所有孩子使用CT检查，对于一些颅内病变的，需要手术治疗的，该检查还得检查。 八 肿大程度能决定切不切吗？什么时候需要切呢？ 肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关，所以，尽管检查能比较准确的估计腺样体大小，但是这个值对临床治疗上的指导不大。 有时认为，A/N大于70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准，更重要的是结合临床症状。啥意思，就是即使腺样体没有这么大，但是孩子症状重，该切也得切。 那腺样体切除的标准有哪些呢？ 这个目前没有统一的指南，2002年Laryngoscope杂志给了个标准，里面就两条，1是反复的慢性鼻窦炎或者腺样体炎，2是中耳炎。18年过去了，经过现在对各种研究的总结，目前推荐标准如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暂停表现，同时扁桃体增大的，进行腺样体-扁桃体联合切除。 2.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 这条里，如果鼻喷激素有效，可以持续使用半年，如果没问题了，就不用手术了。对于抗生素，国内各地做法不一，有使用2周看效果的，有根据是否感染使用的，有根据伴随的中耳炎或者鼻窦炎用药的，确实挺乱的，但是如果治疗了2-3月还没啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。 4.反复的急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎患儿，伴有上几条表现，建议切除。 5.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。 九 要不要和扁桃体一起切呢？ 要不要切扁桃体，根据扁桃体切除指征来，有以下指征的，同时切除： 1.孩子2岁以上，扁桃体肥大，有阻塞性睡眠呼吸暂停，需要联合切除。 2.反复咽喉感染（咽炎、扁桃体炎）： 在之前的1年内发作7 次或更多次。在之前的2年内，每年发作5次或更多次。在之前的3年内，每年发作3次或更多次。 这里的咽喉感染发作至少要包含以下一条：口温≥38.3°C，颈前淋巴结增大(＞2cm)或有压痛，扁桃体有渗出物，A组β溶血性链球菌培养阳性。 对于达不到以上发作次数标准的孩子，随着年龄长大，扁桃体有自行恢复正常的可能，对症处理就行，不用切除。但是如果是A组β溶血性链球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者导致咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿，或者有风湿性心脏病史的，也建议切除。 十 腺样体切除有年龄限制吗？ 切不切腺样体是根据症状，而不是根据年龄的，所以没有什么年龄限制，3岁以下也能切。目前，好多时候会在4岁以上切腺样体，怕过早切影响免疫功能，其实这个不是必要的，没啥大影响，在第十七条会写。 十一 怎么手术呢？ 对于孩子而言，要全麻下进行切除术。现在多进行的是内镜下低温等离子射频腺样体切除术，医生能在显示器上看到腺样体，操作精准简单，并且几乎不流血，手术很快，对孩子没啥影响，第二天就活碰乱跳的，效果非常棒。 具体手术过程我也不知道，不班门弄斧啦，略过喽。 十二 全麻是否有问题？ 没问题，0-3岁小朋友，接受一次全麻，不会对其智力有影响，不会变笨的。所以，不要因为这个担心，就不给孩子做手术。 麻醉是个伟大的发明，该用就用啊！ 十三 术后应该怎么护理呢？ 这是个小手术，没有并发症的单纯的腺样体切除术，当天做完就能回家，当然不是所有医院都能这样，有些会呆个1-3天出院。 另外，小于2岁的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病的孩子需要留院观察。 这个手术不影响饮食，孩子想吃啥就吃啥，大点孩子吃点冰淇淋也挺好，凉凉嗓子止疼。前两天你怕孩子受不了，给孩子吃点稀的也随你啦，不然你也不放心。 术后当天，孩子咽部手术部位可能会有些分泌物，有些孩子打呼噜可能会更响一些，不用怕，过1天就好了。 回家后注意前2周，避免运动量太大的活动、激烈的运动就行了。 其他的护理就是对症处理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感觉，那就可以使用泰诺林止痛。 前几天可能有发热表现，使用美林或者泰诺林退热就行，不需要使用抗生素。 十四 腺样体通常在10岁左右开始萎缩，那能等吗？ 不行。 正常的腺样体是在10岁左右逐渐萎缩的，但是已经病理性肥大的，不断的受到刺激，可能会越来越大呢。 而这种肥大，会让孩子特不舒服，对孩子健康影响大，所以，必须切的时候就切，别老是抱有侥幸心理。 另外，如果达到了手术指征，也别老想用保守治疗的方法了，浪费时间、让孩子难受的几率，比能治疗好的几率大的多得多。 早切早轻松。 十五 切了后，一定能好吗？ 这个谁也不敢打包票，但是只要诊断明确，如果没有其他相关疾病，效果是非常好，几乎是做一个好一个。做完当天或者第二天症状就没了或减轻了，好些家长说，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而会不适应。 资料提示，术后各症状的改善率为74%-87%，所以，这是个非常值得做的手术，孩子真的会一下子轻松了。 那没有好转的是因为什么呢？可能是导致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的还有其他原因，比如孩子严重鼻窦炎的，鼻腔结构有异常的等等。 十六 还会再次手术吗？ 之前因为不能在影像下进行刮除术，所以可能刮不干净，会导致残留的腺样体会再次增生肥大，可能需要再次手术。 但是现在手术条件好了，看着视频进行手术，会切除的很干净，极少数还会出现这个问题，很少要再次手术了。 十七 切了后，免疫力是否受损？ 这个目前很有意思，总体而言，会有一点损伤，但是无关紧要。哈哈，和目前其他文章说的不一样吧，不急，继续看。 2019年一个队列研究显示，给3岁以下儿童进行腺样体切除术（还可能联合扁桃体切除）后，术后1个月时，孩子们的免疫球蛋白A（IgA）会显著降低，但是仍在正在范围内，其他免疫指标无变化。 到术后3个月时，所有免疫指标（各种淋巴细胞和免疫球蛋白）和术前相比没有变化。并且在术后1月和3月，孩子们呼吸道感染性疾病风险没有增加。 看到这里，其实感觉挺高兴的，因为腺样体虽然承担着小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官会发力，很快的把缺的功能补充上，不会让孩子感染，还是不错的。 但是，下面这个丹麦长达30年的，对120万儿童，至少研究到10岁，部分追踪到30岁的研究有些不同意见。 这个研究最后的结果是，进行腺样体切除的孩子，在以后的生活中，其发生上呼吸道疾病（不仅是感染）的风险是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃体切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 进行腺样体和扁桃体联合切除术的孩子，患感染性疾病的风险增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因为这些感染性疾病太普遍了，绝对风险增加了2.14%，这个数值就看着很让人放心了。 所以，切除后，可能会稍微增加一点点感染性疾病的风险，对免疫力稍微有些损伤，但是完全不用放在心上，该切就切吧。 十八 切了后，容易导致哮喘吗? 网上有信息说，切了腺样体后，会导致哮喘的几率增加，这是真的吗？关于这个的研究，目前的结论不一。 有研究发现，切除了腺样体和扁桃体后，哮喘发作和症状得到了明显的控制，这些研究中，基本都是为了阻塞性睡眠呼吸暂停进行的腺样体和扁桃体切除。 但也有研究发现，腺样体切除后，哮喘的患病率反而会增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺样体切除术和/或扁桃体切除术的更多，接受这些手术将哮喘的风险增加1.96倍，上面丹麦那个120万人的研究认为，进行腺样体切除术后患哮喘的风险是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 总结下，目前可以认为，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暂停、有哮喘，那切除后，哮喘症状会有好转，如果之前没有哮喘，那哮喘的患病率可能会提高。但大家记住，即使会是哮喘率升高，该切也得切。 十九 大家肯定会问的问题 大家肯定会问，保守治疗里面，除了使用抗生素、激素外，还有别的方法吗？中药或者推拿有没有效果？ 别的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗几次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接点水洗啊。其他药物就基本不需要了，比如促进鼻涕排除的药，比如减鼻充血药。 比如真的过敏的孩子，避开过敏原，花粉过敏的，春天做好预防，全年过敏的，注意室内尘螨等的清除，进行抗过敏治疗等。 哦，对了，还得强调，家里别有烟味！家长别抽烟！ 第二个问题，确实不知道，因为不懂，所以我不会给孩子用，嗯，大家也别问我了。

痔是指直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔软静脉团。目前对痔的认识主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。 肛垫是直肠肛门正常解剖的一部分，肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生病理性改变，导致静脉迂曲扩张，静脉的充血性肥大又增加了肛垫的下移、脱垂趋势，久而久之即形成痔，病人出现出血、脱出、疼痛、嵌顿等症状。 内痔分级 2018年，美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）把内痔分为以下四个级别： 这个分级被广泛采用，并指导了很多痔疮患者的治疗。但随着内镜下内痔治疗的开展和普及，通过电子内镜头端的高清晰摄像头，医生可以在内镜下更清楚的观察肛门和痔的症状。并在内镜活检孔道的帮助下，借助各种器械对内痔进行治疗，这极大的推进了内镜下内痔治疗技术的发展。 在不断的操作和积累中，我们看到了不同类型的病例，因为内镜下治疗和肛门镜下治疗的观察角度和操作略有不同，我们初步总结了一些适用于内镜下的内痔分级的概念，提出来和大家沟通交流。 内镜下内痔分级和分期 内镜下内痔治疗的倒镜方法： 借助内镜先端部透明帽的支撑，内镜在直肠壶腹部进行U型反转，这样可对肛门齿状线附近及直肠远端黏膜进行有效的观察。 从内镜下我们观察到，痔的脱出一开始是从肛管相对薄弱的局部出现的，比如肛管的前侧壁。内镜下可看到局部脱出的痔上直肠黏膜呈条状凸起；严重时则可出现环周的脱出，内镜下可观察到痔上直肠黏膜整体松弛。 我们根据痔静脉突起、表面性状及脱出程度等，尝试在内镜下将内痔分级为轻、中、重三度。临床分期为活动期和缓解期，活动期内镜下表现为痔黏膜充血水肿明显，表面红色征或血泡征，伴糜烂、溃疡及活动性出血等。 病例1 中度内痔 （局部脱出伴红色征） 病例2 重度内痔 （环周脱出伴红色征、糜烂） 病例3 重度内痔 （环周脱出伴红色征、血泡征、糜烂、出血） 常规治疗方法 胶圈套扎(RBL)疗法是欧美国家最流行且最有效的治疗痔病方法。痔组织的结扎可导致脱垂黏膜的缺血坏死，进而形成瘢痕固定。包括外科吸入式套扎和内镜下直视套扎等，适用于II、III度内痔的治疗，术后复发率低。常见的并发症有出血、疼痛等。 硬化疗法是将硬化剂注射到痔核，破坏血管内皮产生无菌性炎症，粘膜下组织纤维化进而固定痔组织。包括肛镜下硬化剂注射和透明帽辅助内镜下硬化注射（CAES）等，适用于I-III度内痔的治疗，对Ⅰ度痔的效果更佳，长期复发率高，可导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症等。 吻合器痔固定术（PPH）是采用一个环形吻合器切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织，在切除的同时对近远端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置。适用于环状脱垂的III、IV度内痔，可出现独有的严重并发症，如直肠阴道瘘、吻合口出血及狭窄等。 治疗方案选择 理想的痔病治疗方案 从多方获益多角度看来，能够消除症状，保持肛门结构和功能的完整性，修复肛垫、不破坏或损伤痔组织，以及切实提高生活质量（包括无痛化术后体验）的治疗方案才可以算得上是一种较为理想的治疗方案。 经内镜 痔上直肠黏膜套扎术 令狐恩强教授最近提出了基于保持人体解剖结构和功能的完整性、达到祛除疾病目的的超级微创新理念。 结合前人广泛的操作经验，针对内痔合并脱出的情况，在吻合器痔固定术（PPH）和痔胶圈套扎术的基础上，我们尝试设计了经内镜痔上直肠黏膜套扎的治疗方法。 该方法套扎后可即刻将脱出的痔向上牵拉，随后套扎的粘膜缺血坏死并脱落，局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用。套扎的部位是痔上的直肠黏膜，而非在痔核上套扎，保持了肛门结构和功能的完整性，修复肛垫，不破坏或损伤痔组织，减少了吻合器痔固定术和痔胶圈套扎术所致的相关并发症。 适应症和禁忌症 适应症： 经内镜痔上直肠黏膜套扎术适用于内痔并脱出和（或）出血等症状，包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使肛垫上移，外痔脱出也得到不同程度的改善。 禁忌症： （1）有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍； （2）有盆腔放疗史； （3）严重免疫功能缺陷； （4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变； 术前准备 患者在术前签署知情同意书，完善血常规、凝血功能等相关检查，肠道准备同肠镜检查。选择与所使用内窥镜相匹配的多环套扎器，将套筒安装在内镜头端，尽量往前推紧，使其牢固嵌套，以确保器械正常使用。 治疗方法 可正镜或在直肠壶腹部进行U型反转，对准肛直线上缘直肠黏膜保持负压吸引，应避免吸入痔组织，黏膜进入套筒直到观察到全屏“粉色或红色征”，顺时针转动套扎器手柄，直至感知套扎环被成功触发。松开内镜的负压吸引，并送入气体，然后推进内镜少许，使被套扎的黏膜从套筒中出来。根据手术需要，可重复以上步骤继续套扎。对于内痔的局部脱出，可在痔上直肠黏膜进行橡皮圈套扎2-3个套扎环，对于内痔的环周脱出，可在痔上直肠黏膜环周套扎4-6个套扎环。 套扎部位 （肛直线上方直肠黏膜） 套扎后肛门外观即刻改变 治疗要点 1、安装套扎器后内镜视野受到一定的影响，应将肛管及直肠粘膜冲洗吸引干净后再安装套扎器，以获得良好视野； 2、强调在肛直线以上的直肠黏膜套扎，避免吸入痔组织；避免在同一水平或相邻部位多点套扎，因张力过大而导致组织损伤和胶圈滑脱等情况发生； 3、套扎治疗后可即刻将脱出的痔向上牵拉，患者松弛的肛门得以收紧，肠镜检查过程中注入的气体会导致部分患者腹胀等，可用肠镜抽气或置入肛管辅助排气； 4、可在痔上直肠黏膜套扎的基础上联合内痔硬化剂注射治疗，由于先行痔上直肠黏膜套扎，将脱出的痔向上提拉，在注射治疗时可减少该部位硬化剂的用量； 5、传统RBL治疗术后有少数患者会感到明显疼痛，这可能与套扎位置不适合或低于齿状线所致；痔上直肠黏膜套扎是在肛直线上缘的直肠黏膜进行的，该处躯体神经缺乏，则不会引起患者的疼痛。 6、出血是传统RBL治疗术后的常见并发症，与套扎痔核后引起的溃疡有关；而痔上直肠黏膜套扎后形成的溃疡修复更快，出血的情况罕见； 7、对于内痔合并脱出严重的患者，一次套扎治疗难以获得满意效果，可重复多次治疗；一般套扎环在1周左右脱落，2-4周创面黏膜基本愈合，理想的套扎间隔时间为4周； 8、对于直肠及肛管有严重感染或炎性病变者，应积极控制感染后再行套扎治疗； 9、术后肛周感染是一个威胁生命的并发症，排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状，需对患者进行紧急评估。 写在最后 目前痔疮的治疗方法众多，内镜下的治疗方法各异，比如欧美国家多选择内痔套扎技术，而国内多选择内痔硬化技术等。我们针对内痔合并脱出的情况，综合吻合器痔固定术（PPH）和痔胶圈套扎术，设计了经内镜痔上直肠黏膜套扎的治疗方法，初期显现出较好的临床效果，进一步减少了痔治疗相关的并发症。本研究尚存在一定的局限性，比如研究的样本量较少，未将该方法与其他痔疮治疗方法进行对比，有必要设计一个严格的随机对照试验进一步评估，从而为该方法的临床开展提供更多的证据。

结肠镜单人操作是术者通过对肠管走向正确的判断，左手握持内镜操作部控制旋钮和按钮，右手握持镜身旋转和进退内镜，左右手协调动作而完成的结肠镜操作过程。 一、结肠镜操作的基础 1、内镜性能的了解 （1）先端部：有送气送水孔、活检钳出口孔、物镜、导光窗等，物镜并非位于内镜的中央，而是被安置在稍微偏左上方的位置，吸引口则位于右下方。 （2）弯曲部：弯曲部上下角度各180°、左右角度各160°，大小钮同时调节可获得最大弯曲度约210°。 （3）插入部：结肠镜单人操作采用取直缩短的插入，一般到达盲肠约50-70cm长度，选择有效长度130-140cm中型大肠镜即可。 2、肠管走向和部位的判断 内镜下肠管弯曲处常可见弧形皱襞，肠腔的走向为弧形皱襞凹面中心的后方；在肠管急剧弯曲处，可见一条纵行皱襞，斜行指向弧形皱襞凹面的后方，此皱襞直接指向肠腔入口处；当肠腔收缩或痉挛时可见许多小皱襞呈漩涡状向中心聚集，聚集的中心即是肠管的走向。操作者应随时判断内镜先端所处的位置，了解内镜插入的状态，可通过内镜插入的长度、内腔的特征、腹壁的透光等综合判断。 3、X 线下大肠的走形 早期的结肠镜检查通常是借助X线透视进行的，随着内镜的不断改进和操作技术的提高，现在已不需要X线的帮助而能顺利地完成结肠镜的检查。通过了解X线下肠管的走行以及内镜插入肠管的形态对理解内镜的插入有重要意义，内镜取直镜身到达回盲部时常呈问号形。 4、内镜襻曲的识别 结肠镜插入游离性肠管时容易形成襻曲，检查者可通过插镜距离与先端部推进的距离不等、内镜插入时出现不进反退的矛盾运动、镜身插入距离大于取直肠襻的实际距离等情况，提示内镜在腹腔内形成襻曲。 5、内镜力量的传递 升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器，位置相对固定，成为内镜插入的支点。保持内镜从直肠到降结肠、降结肠到升结肠的准直线距离，才能将推送内镜的力量传递到内镜先端部。内镜从固定性肠管进入移动性肠管，容易偏离轴向形成各种襻曲。N型襻曲形成内镜的力量难以传递到先端部，出现不进反退的矛盾现象；a型襻曲形成内镜可带襻进镜，但结肠系膜被过度牵拉，内镜不能有效的插入。 6、操作困难的预测 结肠镜插入受患者的年龄、性别、体型、腹部手术史等影响较大，年轻人肛门刺激及腹部疼痛较敏感，老年人肛门刺激及腹部疼痛不敏感，通过较大弯曲处要注意防止穿孔；女性由于受盆腔脏器的影响肠管弯曲多变，内镜插入较男性困难。体型偏瘦者肠管弯曲角度较锐，内镜插入容易形成抵抗；体型偏胖者肠管游离、活动度大，内镜插入容易形成襻曲。腹部手术史的被检者肠管粘连易固定成角。体型适中的中年男性患者肠管走形相对简单，可作为肠镜初学者的选择。 二、结肠镜单人操作的基本姿势 1、检查者、被检者与仪器的位置 被检者一般取左侧屈膝卧位，臀部紧靠右侧床沿，内镜台车 (包括主机、光源、监视器等) 置于检查床的右侧床头，监视器摆放高度应与检查者双眼平齐。检查者所在的位置应易于观察监视器并有利于插镜，通常位于检查床的右侧床尾、监视器的前方持镜操作。检查台高度的选择因人而异，应选择既不易疲劳又方便其操作的高度，一般置于检查者髋关节略下的位置。 2、检查者的操作姿势 检查者直立于检查床的右侧, 采取一种既轻松又不费力的姿势。左手握持内镜操作部置于与胸部平行的位置, 以拇指为主、中指为辅调节上下角度钮，食指自然放置在吸引按钮上，根据需要按压吸引和注气/注水按钮；右手以握起子的方式握持距肛门 15-20cm 处的镜身。左右手之间的镜身自然悬垂，不屈曲于检查床上，便于内镜的旋转操作。 三、结肠镜单人操作的基本方法 1、过弯法 除了直肠乙状结肠移行部、降结肠乙状结肠移行部、脾曲、肝曲等弯曲，处于游离状态的乙状结肠和横结肠也常形成各种弯曲。内镜先端进入肠管弯曲部，旋转并稍微回退镜身，利用内镜弯曲部与肠管的摩擦和杠杆原理，使弯曲角处的弧弦变大，可将弯曲的肠管取直，内镜准直线化通过。根据肠管的走向来协调内镜的旋转度与先端部角度的操作，一般旋转的幅度不宜过大，取直弯曲后应及时将内镜回复至中间状态循腔插入。 2、解襻法 内镜插入游离性肠管常缺乏有效的支点容易形成襻曲，可通过旋转镜身取直内镜的方法来解襻。旋转镜身时操作者会感受到来自镜身与肠壁间形成的阻力，一边旋转一边退镜，以内镜先端不滑脱为原则，当襻曲解除时旋转的阻力消失。旋退时应保持肠腔于视野内，切忌内镜先端部贴紧肠壁的钩拉。旋转的方向可通过内镜先端部不滑脱来进行选择，N 型襻曲需旋转90度以上方能解除，a型襻曲需旋转180 度以上方能解除。 四、结肠镜单人操作的辅助方法 1、体位改变 大多数情况下被检者始终以左侧卧位姿势完成检查，但是对于部分被检者肠管弯曲角度过大、内镜通过困难时，更换被检者的卧姿常会十分奏效。改变体位是利用重力作用来扩大肠管弯曲处的弧弦和改变肠管的行走。 2、腹部按压 腹部按压的目的是给镜身一个支点，防止内镜通过时形成较大襻曲。进行腹部按压前应先确认内镜处于直线状态，针对内镜所处的位置与状态选择按压点进行按压，按压时应注意保持位置相对固定。部分患者乙状结肠冗长，插入内镜容易形成襻曲，按压中下腹部可避免通过乙状结肠时形成较大的襻曲。部分患者横结肠中部下垂，内镜插入时易形成V型襻曲，按压脐上可减少横结肠过度下垂。内镜插入肝曲时容易形成√型襻曲，取直镜身后按压右上腹部，则内镜容易通过。 3、透明帽辅助 内镜的景深约3-100mm，当物镜与肠壁之间距离小于3mm时视野模糊，物镜与肠壁紧贴则出现“一片红”视野。透明帽辅助是在内镜先端部安装短透明帽（超出先端约3mm），使得物镜与肠璧之间保持一定的距离，以获得清晰的视野。透明帽辅助可在少注气的情况下，清晰地显示肠管走形，有利于内镜循腔进镜和缩短肠管的操作。退镜观察时透明帽辅助可拨开黏膜皱襞口侧，减少内镜观察的盲区。在肛门处利用透明帽的支撑作用可获得满意的观察。 五、大肠各部位的通过 1、肛门、直肠的插入 将镜端置于肛门口，从患者腹侧方向缓慢并持续压迫肛门，内镜通过肛门进入直肠的一瞬间，视野常呈“一片红”,这是由于内镜的镜头抵到了肠壁，此时可注气使直肠腔扩张，肠腔可清晰暴露。 2、乙状结肠的通过 进入直肠乙状结肠移行部就开始应用过弯法通过每一个弯曲，通常是通过一个黏膜皱襞后就稍微旋拉内镜，再根据肠管的走向插入下一个黏膜皱襞，然后再旋拉内镜，如此反复不断的将肠管取直缩短。乙状结肠肠管靠近前腹壁，多数时候采取右旋拉镜的过弯法，可使乙状结肠不断缩短并逐步向后腹壁靠拢，保持乙状结肠与直肠和降结肠处于同一个平面上。部分患者乙状结肠冗长，内镜进入时容易形成襻曲，尽量避免内镜形成大的襻曲，不得已形成较大襻曲，可通过解襻法及时将襻曲解除。 3、降结肠和脾曲的通过 在取直缩短的情况下，内镜到达降结肠乙状结肠移行部约 30-35cm，多数情况下推送内镜可顺利到达降结肠。内镜到达降结肠常可见较多的液体留存，应将其抽吸干净。脾曲位置一般较深较高，形成锐角，内镜弯曲部越过脾曲后，可通过左旋拉镜的方法，使脾曲位置下移，弯曲处角度变钝，再进镜时脾曲成为力的支点而顺利插入横结肠纵深部。 4、横结肠的通过 内镜通过横结肠左侧时可形成 C 型襻曲，肠管形成锐角致使内镜插入困难，可右旋退镜解除C型襻曲。内镜通过横结肠中部或右侧部时易形成V型或√型襻曲，可左旋退镜解除襻曲，因为左旋可使横结肠肠管向腹后壁靠拢。注入的空气常聚集在右半结肠，内镜进入横结肠就应反复抽吸肠腔的气体，使肠管回缩，形成相对的插入。必要时可采用改变体位和手法按压的方法。 5、肝曲和升结肠的通过 内镜到达肝曲可见“蓝斑”，此时应吸气使肠管缩短、弯曲角度变钝，以便内镜进一步插入。有时在肝曲的插入时内镜出现不进反退的现象，多因内镜在横结肠右侧形成√型襻曲，取直镜身后按压右上腹部内镜容易通过。通过肝曲进入升结肠后，仍然要充分抽气使盲肠靠近。 6、回盲瓣口的插入 内镜到达盲肠后，可将内镜先端越过回盲瓣口接近阑尾开口, 根据回盲瓣口的位置紧贴肠壁后退内镜，先端可滑入回肠末端。 六、退镜观察 1、肠管的清洁与扩张 退镜时应充分注气，以保持肠管的扩张，观察所有的肠壁。必要时通过变换患者体位以改善肠管的充盈状态，如观察升结肠取左侧卧位、降结肠取右侧卧位、横结肠和乙状结肠取仰卧位等。在完成整个大肠的观察后,应尽量抽吸出直肠内的气体，以减轻患者的腹胀感。 2、升结肠U型反转 升结肠处的结肠袋过深，直视下对皱襞口侧常难以观察，可通过U型反转进行观察。内镜先端部对准回盲瓣上唇，调节向上的角度钮至最大处，必要时可调节左右角度钮至最大处并锁住, 在无阻力的前提下缓慢向前推送内镜，即可看见黑色镜身。同时旋转镜身，即可完成升结肠的反转观察。观察完毕后，放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。 3、直肠U型反转 患者一般取左侧卧位，退镜至直肠壶腹部稍注气使肠腔膨大，先端对准直肠远端右侧的 Houston 瓣，一边调节向上的角度钮一边顺时针旋转内镜，并轻轻向前推送内镜，当向上的角度钮调至最大、内镜旋转 90-180 度时，即可看见黑色镜身。调节左右角度钮至最大处并锁住，缓慢退镜并旋转镜身观察肛门齿状线及附近黏膜。放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。 七、结肠镜单人操作的培训 结肠镜检查是一种技术性较强的检查，使用不当不仅给病人带来较大的痛苦，甚至会发生严重的并发症。结肠镜单人操作法由于术者左右手的协调动作，可随时感知插镜的力度，不仅使患者的痛苦明显减少，缩短了插达回盲部的时间。随着内镜技术的进一步发展和应用，对内镜的诊治有了更高的要求，大肠镜单人操作法的推广使用具有重要的意义。 1、初学者应有的意识 支点意识：升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器, 三个固定肠管形成了内镜插入的三角形支点。内镜通过游离性肠管时，容易形成各种襻曲，在弯曲的肠管处形成新的支点，手部的动作无法传递到内镜的先端部，继续进镜出现不进反退的矛盾现象。内镜在通过肠管弯曲处时，内镜先端弯曲部分角度调节过大，使弯曲角的弧弦变小，最终在弯曲角处形成支点产生阻力，从而导致“手杖”现象而出现循腔不进。 空间意识：直肠、降结肠、升结肠位置靠后并相对固定，乙状结肠、横结肠位置靠前呈游离状态，整个大肠并不在一个平面上，内镜在进入乙状结肠和横结肠时容易偏离轴向。要使内镜顺利地插达回盲部，最后形成问号形态，就需要通过各种方法把乙状结肠和横结肠取直缩短并向腹后壁靠拢，使得整个大肠在内镜镜身的支撑下处于一个相对的平面。 2、初学者应有的准备 思想准备：结肠镜检查是一种侵入性检查, 具有潜在的危险性, 操作技术要求高、难度大。应循序渐进，不能一味追求成功率，对个人技术有客观评价，把握求助上级医师的时机。“不忘初心、牢记使命”，把发现病变和减轻病人痛苦作为检查的目标。技术的掌握需要一定病例数的积累，操作医生需要有不断提高自身技术水平的信念。 理论准备：熟悉电子结肠镜的构造和性能，如镜身的软硬度、有效插入长度、旋钮调节角度及弯曲部的弯曲半径、物镜与吸引口安放的位置、不同档次的注气量等。掌握大肠镜检查的适应证、禁忌证、局限性和替代手段，认知各种并发症和危险因素，有相应的处理措施及应急预案。熟悉大肠的各段解剖及及常见病的内镜表现。 技术准备：掌握结肠镜单人操作持镜方法，了解左手调节旋钮和右手旋转镜身后内镜先端的变化，学习左右手协调动作完成方向的调节。将内镜盘旋成不同襻曲，认识内镜襻曲的形成和解除方法，感知解襻的旋转方向和旋转度。 3、大肠镜单人操作培训规划 第一阶段：观摩大肠镜操作，观摩高级者的操作包括持镜的方法、角度钮的调节、旋转镜身、进镜退镜等；了解大肠肠管的走形及内镜下肠管的形态，认识内镜襻曲的形成和解除方法；认识各部位肠腔的内镜特征、肠腔的走向。学习鉴别正常和异常的内镜表现，按照规范化术语对内镜检查结果进行描述。有条件的单位可通过大肠模拟器进行训练。 第二阶段：退镜观察，高级者完成结肠镜的插入和退镜观察，再次将内镜送达回盲部，由初学者完成退镜操作。通过左手调节角度钮、右手旋转镜身的操作，调节内镜先端的方向退镜观察，完善左右手的协调动作。还应判断回盲部、肝曲、脾曲、降结肠乙状结肠移行部、直肠乙状结肠移行部等部位及内镜插入的长度。每例操作时间约6-8分钟。 第三阶段：选择性结肠镜插入，选择内镜插入相对容易的病例，先由高级者完成全结肠的插入及退镜观察，再交给初学者从直肠开始内镜插入操作。在高级者的指导下，训练对肠管走向的判断以及角度的调节，逐步掌握内镜过弯法和解襻法，10 分钟还不能到达盲肠则放弃检查。 第四阶段：非选择性结肠镜插入，在高级者的指导下先由初学者进行非选择性结肠镜插入操作，进一步完善内镜过弯法，重点学习对N型襻曲及a襻曲的解除。10分钟内镜到达盲肠交由高级者退镜观察，10分钟后不能到达由高级者接替完成检查。 黄秀江医生从2000年1月开始进行单人肠镜操作，2003年3月在南方医科大学附属医院进修时接触到日本工藤教授的单人肠镜。在多年的基层实践过程中，黄秀江老师借鉴了部分工藤教授及其他教授的操作方法，并结合在贵州当地基层医院的操作，得到了一些实际可用的经验和习惯。这次大胆总结了一些方法和要点，提出来与各位同道交流提高，也恳请大家批评指正！ 黔东南州人民医院 黄秀江