普外科

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针对胰腺癌术后辅助化疗，临床工作中常常有病人问：1，医生：我术后想多休养几天，晚一点开始化疗，是否可行？与此相反，也有病人会问：医生，我术后越早开始辅助化疗，会不会越好啊？2，医生：我化疗反应很大，难以承受，能不能减量或停止化疗啊？3，医生：我已经化疗好几个月了，一切正常，能不能提前终止化疗啊？面对这些问题，目前临床上很少有客观数据来给出“科学”的答案，但是近期几项研究提供了少许线索，供大家参考：原则上，胰腺癌术后4-8周内应该开始正规的辅助治疗（目前胰腺癌仍以化疗为主）。然而，由于手术创伤大，并发症发生率高，胰腺癌病人术后恢复较慢；因此术后4-8周内仅有半数左右的胰腺癌病人能够“按时”开始辅助治疗；甚至美国国家癌症数据库（TheNationalCancerDataBase）显示，能够完成既定6个疗程辅助化疗的胰腺癌病人仅占总手术人群的36%。也就是说超过半数的病人要么不能按时开始术后辅助化疗，要么不能坚持完成所有疗程。毫无疑问，这一部分病人的生存会受到影响。术后辅助化疗能够提高胰腺癌病人手术疗效已是一个不争的事实：来自全球最大，也是最权威的癌症统计数据库Surveillance,Epidemiology,andEndResults证实：仅仅接受根治性手术的胰腺癌病人，术后5年生存率仅为11%；而接受吉西他滨为主的常规辅助化疗后，病人5年生存率可以达到20%以上；尤其近年选用以改良FOLFIRINOX为主的辅助方案后，病人中位生存时间甚至可以达到“惊人”的54.5个月。因此，术后常规开展辅助化疗已经成为胰腺癌综合治疗的“标准方案”。2014年，来自欧洲ESPAC-3多中心研究的报道发现：术后辅助化疗的起始时间并不影响胰腺癌病人整体疗效，与此相比，坚持完成“既定”的6疗程化疗更为重要——完成规定疗程的病人死亡风险较没有完成者下降48.4%。随后这一发现被美国国家癌症数据库内6,000多例胰腺癌手术病人资料证实：术后辅助治疗时间拖延超过12周后的胰腺癌病人生存与早期开展术后化疗的病人相比，总生存时间并无显著差异；但与完成6个甚至更长周期的病人相比，没有接受治疗或仅完成1-5个疗程的病人的死亡风险增加2.56倍。因此，虽然术后辅助治疗可以“放宽”一定期限，但一定要坚持完成既定疗程。由于化疗药物“与生俱来”的毒性反应——杀敌一千，自损八百；刚刚接受胰腺癌大手术的病人在术后早期开展辅助化疗，的确困难重重——病人副反应较大，耐受性差。针对此，很多研究者已经在原先确定有效的一线方案基础上，着手找寻“减量”或“减周期”的改良方案。然而与原方案相比，却鲜有成功的例子；并且因为伦理原因，很少有类似的“头对头”比较。2022年一项来自美国辛那提大学的研究首次给出了单中心数据：发现完成药物规定剂量80%以上的病人将获得更长的生存时间，减量超过20%的病人死亡风险较足量病人增加1.91倍。然而没有更多的客观数据来进一步阐释这一观点。但是至少提醒我们：不能随意减量或者减少术后辅助化疗的周期。值得注意的是，笔者在此叙述的观点似乎与之前“节拍性化疗”的理论基础或临床疗效存在矛盾，但这正是生命科学的复杂性。无论选择“足量、足疗程化疗”或是“节拍性化疗”，均应从“空间上”考虑肿瘤类型、病人状态和药物方案及半衰期，也要从“时间上”考虑治疗时限和药物的序贯性。另外，目前术前新辅助治（化）疗作为“围手术期治（化）疗”的一个重要部分，理论上能够最大程度地“解决”胰腺癌病人术后恢复不佳，不能及时，足量、足疗程地开展辅助治疗的困境，将部分或全部术后辅助治疗“前移”至术前。事实上，近十年来的临床数据已经越来越支持这一观点：术前新辅助/转化治疗能够提高胰腺癌的手术切除率，减少淋巴结和切缘的阳性率，更重要的是增加病人生存。因此相信未来，术前新辅助/转化治疗将作为胰腺癌综合治疗的重要组成部分，成为胰腺癌诊治的常规。

随着胰腺癌发病率的逐日递增以及其作为“癌中之王”可怕的死亡率，工作和生活中，人们经常会问：“胰腺癌是如何产生，究竟与什么有关？”这是一个极其复杂的问题，至今没有确定性的答案。但是随着研究深入，很多与此相关的风险因素“浮出水面”，给予人们一些风险防范的目标。在这一过程中，肥胖与胰腺癌的关系引起大家关注：1，肥胖增加患癌的风险——青少年时期肥胖增加了成年后患胰腺癌的风险。以色列TikvaRabin医疗中心在分析了近180万青少年的数据后发现：青春期肥胖的青少年在成年期后患胰腺癌的风险增加了大约4倍；超重青少年的癌症风险增加了2倍。第一次通过大数据客观阐述了青春期肥胖与成年期胰腺癌发病率之间的关系。   在2019年美国癌症研究协会（AACR）上公布的一项研究结果显示，50岁之前的超重与胰腺癌死亡风险的相关性可能比老年人的超重更高。研究人员检查了96万名无癌症病史的美国成年人的数据，并使用这些信息来计算他们的体重指数(BMI)。发现随访期间共有8354名参与者死于胰腺癌；其中相当比例的患者具有较高BMI，提示：BMI越高，患胰腺癌风险越高。同时研究人员也发现BMI指数越高的同时，患者如果越年轻，则患胰腺癌的风险越高。一句通俗的话：年轻时的胖，招致成年后的癌。2，肥胖患者死的更快：一项2015年在发表在ClinGastroenterolHepatol上的一项荟萃分析发现，肥胖与西方胰腺癌患者的高死亡率相关！该研究的通讯作者、加利福尼亚大学SiddharthSingh观察到：发病前的肥胖对胰腺癌相关死亡有负面影响，并成剂量依赖关系，而且这种相关性不取决于有无糖尿病或治疗的类型。即：胰腺癌患者越肥胖，死亡比率越高，疾病进展越迅速。Singh还表示：在目前的治疗计划中，可以考虑将发病前肥胖作为较差预后的标志物，如果采取更积极的干预措施改变患者的肥胖状态，则能大大改善患者的存活率。这一临床现象，在耶鲁大学癌症中心（YCC）一项动物模型上的得到证实。研究者团队开发了一种基因改造过的小鼠，当人为控制这种小鼠的饮食时，它们便可快速地减肥或者增重。通过这种小鼠模型，该团队首次发现减肥可以阻止小鼠进展为晚期癌症，并且胆囊收缩素（Cck）在其中可能起到重要作用；而减肥可以在早期阶段阻止这一进程。这项研究成果于2020年发表在国际著名杂志《CELL》上。3，肥胖患者手术死亡率更高：对于腹部外科医生而言，肥胖患者的手术难度会大大增加。特别对于肥胖的胰腺癌患者，除了因其脂肪多、位置深，解剖不清等原因造成手术难度增加外，更是容易引起严重胰瘘，术后脂肪液化，呼吸窘迫等并发症；恢复慢、恢复差、预后不好。来自《AnnSurg》的一项研究提示，BMI≥30的胰腺癌患者死亡风险将增加10倍以上。有专家甚至认为，高BMI的胰腺癌患者在选择手术前应该慎重。4，多“胖”才算真的胖呢？      到这里就会有朋友想问：到底多胖才能算胖？BMI到底是什么？BMI和肥胖/胰腺癌有什么关系？BMI是体重指数的简称，是用身高和体重来估算是否肥胖的指标。体重指数（BMI）的计算方法是：BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。例如：身高1.7m、体重60kg，其体重指数BMI=60÷1.7²=20.76。中国成人居民BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦、18.5-23.9为正常、24-27.9为超重、≥28为肥胖。在前面提到的几项研究中，Singh教授的研究指出：在正常范围以外，BMI每增加1kg/m2，胰腺癌死亡率增加10%。以色列的ZoharLevi博士指出：BMI＞23.0kg/m2时，患胰腺癌对的风险显著增加。      因此，只要大家能在平时多运动，健康饮食，尽量将自己的BMI体重指数控制在正常范围内，那么胰腺癌的患病机率将大大降低！5，预防胰腺癌，减肥要为先：以下是我们给大家开的一剂“运动处方”，作为给大家的减肥小建议：（1）运动类型：对于大家来说，体质较虚弱，最适合进行的运动类型是有氧运动，也就是散步、快走、慢跑、上下楼梯、骑自行车、太极拳、广场舞等等。大家也可自行选择适合自己的运动。（2）运动频率：运动的频率最好需要保持规律，一周可进行3~5次。（3）运动时间：运动的时间可维持在20~30分钟/次。（4）运动强度：运动的强度最好是低、中强度。一定要遵循量力而行、循序渐进的运动原则，根据自己的身体状况，合理定制。