神经外科

经皮穿刺内镜手术是当下治疗“腰椎间盘突出症”最微创的一种手术方式。其借助天然解剖间隙建立微创工作通道，内镜下摘除突出的椎间盘，对腰椎骨结构及软组织破坏极小，术后恢复快，给患者提供了一种微创治疗的选择。患者多因腰腿痛保守治疗无效而选择微创手术。有不少患者在椎间孔镜术后的头几天感觉“脱胎换骨”，疼痛明显缓解了。然而再过几天或几周又会有点“打回原形”的感觉。是不是有复发了？很多患者焦虑不安。实际上这并不一定意味着椎间盘突出的复发。大多数患者继续适当的使用抗炎止痛的药物又能逐渐缓解。造成这种情况主要的原因可能如下：1）经皮穿刺内镜微创手术只是把突出的髓核摘除，使得原本受压迫的神经松解，在神经根周围人为造成一个空隙。可是在医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填，从而对神经根造成新的刺激。（图一）随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。所以在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。2）微创手术摘除了突出的髓核，但纤维环的完整性手术是没有办法修补完整的。这就有可能有间盘内组织液渗入椎管内，导致神经周围再次出现化学成分变化，产生炎症。有人打了个比喻，我觉得比较形象，容易理解。微创的髓核摘除手术就是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样，先是眼皮周围会出血、水肿，青紫、变黄，最后水肿完全消退。然后出血完全吸收，呈现一双漂亮的双眼皮。所以在手术后出现反跳痛，我们需要一个耐心观察的过程。卧床休息、服用止痛、消肿药物。本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑出血的死亡率和致残率很高，往往尽了最大的努力，患者依然“非死即残”，但脑出血中有一种叫做“自发性蛛网膜下腔出血”的，却是“与众不同”。他是造成健康成人突然死亡的重要病因，但是如何能给予及时、合理的治疗，则有可能完全康复，变成“好人一个”。什么是蛛网膜下腔出血？我们的脑组织表面覆盖了一层象蜘蛛网一样透明的膜，这层膜与脑组织之间的空隙叫做蛛网膜下腔，供应脑组织的主干血管就走形在这个间隙里。顾名思义，如果脑血管破裂，出血进入蛛网膜下腔，就是珠网膜下腔出血（正常情况下蛛网膜下腔充满透明的、水一样的脑脊液），蛛网膜下腔出血最常见的临床表现是剧烈的头痛、有些患者一发病就会昏迷……蛛网膜下腔出血的最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血，动脉瘤名字叫做“瘤”，但实质上就是动脉血管局部象气球一样的膨出（就像车胎“鼓包”），是一种血管病，不是肿瘤，是完全可以治好的。我们仅去年一年就采用微创的弹簧圈栓塞介入治疗了近300例动脉瘤，绝大多数病人都恢复了健康。动脉瘤的治疗有微创血管内栓塞和开颅显微外科夹闭两种方法，根据患者的病情和个人情况可以选择合适的方法，目前国际上主要推荐微创血管内栓塞治疗，毕竟不用开颅，恢复快痛苦小。不过，选择接诊的医生擅长的、根据病情合适的方法是更加可取的。总之，一旦发生蛛网膜下腔出血不要惊慌，及时治疗出血损害的同时，诊断和治疗动脉瘤非常关键，否则动脉瘤容易发生再出血，那样生存的机会就非常渺茫了。曾经有一位医学院教授的妈妈，蛛网膜下腔出血，已经明确是动脉瘤，但老人惧怕手术风险，拒绝手术，反复解释无效，一个月后再次出血去世，这就非常可惜。

东方网《助医在线》嘉宾访谈http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n8988/index.html访谈主题：谈谈三叉神经痛的诊断与治疗嘉宾：复旦大学附属中山医院神经外科张煜嘉宾介绍：医学博士，副主任医师，硕士生导师。1997年在美Michigan大学医学中心学习接受神经外科专业培训。现任复旦大学中山医院神经外科副主任医师。参与脑肿瘤机制的基础研究，多篇研究论文在神经外科权威杂志上发表。二十多年来从事神经外科临床工作，对各种类型三叉神经痛有深入研究，擅长难治性三叉神经痛的微创手术治疗。对神经外科各种肿瘤、血管性病变、颅脑外伤，尤其各种后颅窝肿瘤包括脑膜瘤、听神经瘤、胆脂瘤的诊断治疗具有丰富经验。门诊时间：周一上午、周四下午，中山本部8楼专家门诊访谈提纲：什么是三叉神经痛？三叉神经痛是发生在一侧面部三叉神经分布区的一种非常强烈的疼痛。疼痛阵发性发作，而且异常剧烈。研究发现这种疼痛的严重程度甚至超过分娩的疼痛，是人类最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名称。什么样的人容易得三叉神经痛？三叉神经痛好发于中老年人，又以女性居多。什么情况下会发生疼痛发作？三叉神经痛的发作，通常出现在日常面部活动的时候，比如洗脸、刷牙、吃饭、说话，甚至被冷风吹到面部都会诱发强烈的发作。这些病人脸上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能触碰，一摸就会引起疼痛发作，我们称这些地方叫“扳机点”。为了避免疼痛发作，患者尽量避免碰到这些地方，常常不敢洗脸，不剃胡须。这个病容易治疗吗，对病人有什么影响？得了这个病，患者生活质量会受到极大影响。而且这个病不易治好，常有复发。病程长的可以达数十年，患者往往痛苦不堪。经年累月的疼痛折磨，身心疲惫，相当部分病人会出现心理问题，痛不欲生，有些甚至出现自杀倾向。曾经有一位老年患者，因三叉神经痛多年痛苦不堪，坚决要求手术治疗。术前检查发现老人有严重手术禁忌症不能手术。但是她恳求医生：你就给我开吧，开死了我就解脱了。这正是三叉神经痛患者生不如死痛苦心理的真实写照。三叉神经痛发生的机制是什么？三叉神经是专门负责面部冷热痛痒等感觉的传导的神经，某些情况下神经的鞘膜发生损坏，就像电线的外皮破损了，每次病人吃饭、说话、洗脸的时候，面部感觉传输到神经受损的部位就发生“漏电”，引发强烈的异常放电。神经大规模集中放电就使病人面部产生如电击、撕裂、刀割一样的强烈疼痛。病人会不由自主停地下所以正在进行的活动，捂住面部身体扭曲，所以这个病在国外也叫“疼痛性痉挛”。患病早期通常每次发作几分钟后自然停止，发作间期完全正常。病程晚期病人疼痛会转化成持续性疼痛。至于造成神经髓鞘损坏的原因很多，最常见的原因是自身血管对三叉神经的压迫，另外神经自发性脱髓鞘、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等各种原因。三叉神经痛的判断标准是什么？1，疼痛发生在三叉神经分布区。疼痛发生的部位比较固定，而且患者通常能够准确指出相应的位置。2，疼痛非常剧烈。患者经常描述为电击样、刀割样、或撕裂样。疼痛发生时，病人会立即停止一切活动，手捂面部等待疼痛的消退。3，疼痛发作很短暂。典型的发作几分钟甚至几秒钟就能停止。一段时间后再次发作。但两次发作之间能完全恢复正常。晚上睡着后很少发作。4，患者头面部存在某些“不能触碰”的区域，医学上称为“扳机点”。扳机点是三叉神经痛的典型特征之一。5，抗癫痫药物比如卡马西平有效，至少曾经有效。这一点在三叉神经痛的鉴别诊断上非常有用。三叉神经痛容易跟什么毛病混淆？牙痛最容易与三叉神经痛混淆，三叉神经痛患者误拔牙齿的情况尤其常见。曾经有一位三叉神经痛的老太太，我们在术前检查时发现她一边的牙齿全部没有了，另一边基本完好，问了之后才知道以为是牙痛就在当地拔牙，拔了没用又拔一颗，直到把一边的牙齿拔光了才意识到也许不是牙齿的问题。那为什么会发生这种情况呢？因为牙痛的感觉也是三叉神经传导的，牙痛的部位和三叉神经痛是重合的，一部分牙齿疼痛也很剧烈。但两者有些特点迥然不同，比如牙痛是持续性的，病人常常因疼痛无法入眠，用冷敷等方法可以帮助缓解疼痛，另外还有若干不同的表现，对有经验的医生来说还是比较容易区分的。刚才那位老人经过明确诊断，在我院行经皮三叉神经半月节球囊压迫术后满意康复。除了牙痛之外，还有一些和三叉神经痛很像的毛病比如舌咽神经痛，丛集性头疼，颅内肿瘤继发的三叉神经等等，需要有经验的专科医生进行分析判断，有时还需增加必要的辅助检查方能明确。另外，病程较长的患者疼痛特点逐步改变，疼痛的感觉、维持的时间、诱发的情况等不少特点发生变化，我们称之为“不典型三叉神经痛”，判断起来难度更高，更容易混淆。由于不同类型疼痛治疗方法完全不同，诊断不正确的话，治疗就完全没有效果。我们建议面部疼痛的患者不要道听途说，不要听信传言或尝试未经证实的治疗方法，请有经验的神经科医生看看，帮助明确诊断并选择治疗方法。为什么很多三叉神经痛患者一直治不好，多年反复迁延不愈？三叉神经痛虽然常见，但社会上对这个病的认识非常欠缺。对三叉神经痛的治疗普遍存在一些误区。比如有些患者虽然药物很有效，但认为西药副作用很大长期用药必然导致严重危害，因而不愿维持用药。有的患者以为服药后不痛就是治好了，结果一停药立即病情反复。有的患者吃药方法不对，疼了再吃不疼不吃，造成病情迁延不愈的态势。另外有些患者在发病后期出现心理改变，情绪抑郁，焦虑隐忍，对真正有效的手术治疗怀有强烈顾虑不愿接受。有些患者发病时痛下决心要求手术治疗，但病情稍有缓解便马上拒绝手术，一直无法根治。由于三叉神经痛不易治愈，民间流传很多土办法，遗憾的是这些方法绝大多数对治疗三叉神经痛效果不明确，甚至完全无效。很多病人病急乱投医，结果除了给江湖郎中增加收入，对病情缓解毫无帮助。我曾经遇到过一位59岁的女病人，三叉神经痛10多年，因对卡马西平药物过敏，这些年来凡是听说过的治疗方法都去尝试，她到我这里看病的时候说是已经尝试过上百种方法都没有解决，最后还是在在丈夫的鼓励下，才勉强同意在接受了微创手术治疗。但最后效果非常理想，患者完全康复。哪些治疗方法对三叉神经痛真正有效？经过现代医学证实有效的主流的治疗方法可以简单分为三类：药物治疗、手术治疗和立体定向放射治疗1，药物治疗，早期控制症状效果很好。2，手术治疗可以按是能否保存三叉神经功能分为两大类：三叉神经微血管减压术是唯一能够保留三叉神经的手术方法，这个也是迄今为止治疗三叉神经痛效果最好，成功率最高的一种方法。通过损毁三叉神经达到治疗效果的手术有很多，包括选择性三叉神经感觉根切断术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经射频热凝术，三叉神经半月节甘油注射术等3，立体定向放疗比如伽玛刀，是通过放射线损毁三叉神经来起到止痛效果的治疗方法。控制三叉神经痛的药物有那些？使用过程中有哪些要注意的？对控制三叉神经痛发作比较有效的药物大多是抗癫痫药比如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平，这些药早期都能有效控制疼痛的发作。服用过程中要注意一些问题：首先，不少患者开始用药会有头昏的副作用，所以药物需要逐步增加剂量会使患者容易适应。其次，由于药物对这个病不能根治，需要在最低有效剂量上维持。除了很少患者自行缓解外，大部分病人需要长期服药控制症状。另外，用药时间一长，效果会逐渐减退。病人需要加大药量才能达到先前的效果，病人往往自行加大药量以减少疼痛发作。但药量增大，副作用也随之加重，除了前面提到的头昏不适，还会出现肝功能损害等情况。很多高龄患者前来就诊时反映，药吃少了不管用，多吃点严重头昏，甚至影响走路，经常摔倒。即便如此，很多患者在剂量增加几倍之后扔不能控制疼痛发作，有的连续几周不能正常吃饭，需要喝汤或牛奶维持生命。吃药不管用了怎么办？到我们神经外科求医的三叉神经痛患者，很大部分都经历了复杂的治疗、复发、再治疗，病情依然无法控制。由于三叉神经痛疾病的特殊性，传统的治疗方法虽然明目繁多，但基本上不能解决问题。普通百姓尤其偏远农村，很多病人没有条件到大医院去治疗，对正规的治疗方法知之甚少。而更多患者对真正有效的手术治疗顾虑很大，反复尝试各种不靠谱的偏方秘方。这使得很多非正规的单位和个人有了可乘之机。用搜索引擎随便查一下治疗三叉神经痛的医院，排名居前的竟然没有一家是正规三甲医院。那些号称“三叉神经痛治疗全国首选”，承诺“当天起效终生保障”的单位居然无一采用的经典的手术方法治疗。殊不知正规的手术治疗才能真正为药物治疗无效的三叉神经痛患者解觉问题，帮助他们脱离苦海。所以，有很多患者急需正确引导来摆脱病痛折磨。三叉神经痛的手术方法有哪些，它们的特点是什么？按照术后面部感觉是否保留可以分为两大类，一类叫三叉神经显微血管减压术，另一类是针对三叉神经进行损毁的手术三叉神经微血管减压术的依据是微血管压迫理论，即三叉神经因被血管长期压迫形成的损伤，导致异常放电而诱发疼痛。根据这个机制，通过微创的开颅手术，在显微镜下，把压迫神经的血管分隔推移之后，患者不仅症状消失，而且术后面部感觉得以保留。经皮穿刺三叉神经损毁手术，常用的方法包括经皮三叉神经射频热凝损毁术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经半月节甘油注射术。这些手术的共同特点是通过损毁三叉神经以获得疼痛的缓解。所以症状改善需要以牺牲面部感觉为代价。开颅手术治疗三叉神经痛为什么很有效，这个手术很危险吗？对普通百姓而言，任何一种创伤性的医疗行为，哪怕是局麻下拔一颗牙都是件可怕的事情，更不用说打开颅骨在里面做手术了。经常遇到的疑问是手术风险有多大？开刀会变成傻子吗？其实三叉神经痛微血管减压是一个经过改良的非常安全的微创手术，切口在耳朵后面的发迹里，颅骨上开很小的窗。医生在显微镜内、窥镜下操作，精细的操作使得神经和血管能够得到最大程度的保护，安全性和成功率都能达到最高。所以这是一种成熟的手术，不仅微创，而且安全。由于大部分患者三叉神经痛的起因是自身血管对三叉神经的压迫，医生手术时只对三叉神经进行血管神经减压，三叉神经不受损伤。所以，这是目前众多三叉神经手术方法中唯一一种能够保留面部感觉的方法。不仅如此，如果患者属于没有条件做神经减压的情况，也可以在直视下进行三叉神经感觉根部分切断术以确保疼痛能够缓解，所以这也是目前有效率最高的手术方法。什么情况下需要选择经皮穿刺三叉神经损毁的手术？经皮穿刺三叉神经损毁的手术是从面部穿刺达到三叉神经节，通过损毁起到止痛效果的手术，这种手术创伤更小，但要牺牲三叉神经作为代价，因此不作为首选。对于那些年龄过大身体的条件无法承受开颅手术，或对开颅手术极度畏惧不能接受的患者，他们更倾向于接受经皮穿刺三叉神经损毁的手术。我们用经皮三叉神经半月节球囊压迫术为很多老年患者解除了巨大的痛苦。这个手术特别受到老年患者的青睐。微血管减压手术和经皮穿刺的三叉神经手术各有什么特点，怎样选择？在三叉神经痛的各种手术方法中，只有三叉神经微血管减压术能够保留面部感觉，不仅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治疗方法，缺点是需要做一个微创的开颅手术，大约住院7天。经皮穿刺手术创伤比较小，住院时间短，所需费用也少。但因为手术的目标就是破坏三叉神经，所以手术后会有面部的麻木。同时因为不是直视下操作三叉神经，术后缓解的比例和维持的时间稍低于开颅手术。就我个人经验，只要身体情况许可，应争取做微血管减压术，尤其那些术前检查已经提示有血管神经压迫情况存在的患者。三叉神经痛手术治疗后为什么会复发？复发了怎么办？确实，三叉神经痛患者在治疗后一段时间出现病情反复的情况还是经常可以见到。确切的机制并不清楚，但可以相信不是单一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多发性硬化，可以在神经系统的不同部位造成多发的损害。当这种病人发生三叉神经痛，用各种方法治疗效果都不长久。我遇到过一位老太太，三叉神经痛手术后一个月复查，手术一侧好了对侧又开始发病。遇到这种情况的患者就需要多次反复进行手术。对于复发性三叉神经痛的患者，再次手术方案的选择，需要根据病人的具体情况而定，合理的治疗方法，充分的术前准备才能为病人争得更长的缓解时间。另外，偶尔遇到一些全身状况很差的患者不能吃药也不能手术，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神经痛患者，吃药怕肝功能进一步损害，又因为肝病继发凝血障碍不能手术，这种情况下我建议她立体定向放射治疗，伽玛刀治疗对身体条件的要求低，很多病人也能获得较好的疗效。总之，三叉神经痛，作为一种给病人造成巨大痛苦的常见疾病，诊断和治疗都不是件简单的事情。治疗成功的先决条件是对疾病的正确判断，选择正确的治疗方法才能让病人获得最好的治疗效果。所以我们建议面部异常疼痛的患者，到正规医院请有经验的神经专科医生诊断，切莫相信秘方偏方，浪费金钱延误病情。