内镜中心

张轶群 复旦大学附属中山医院 消化内镜日益普及的今日，人们对普通的胃肠镜检查早已熟知，当检查发现有消化道的息肉病变、早癌、甚至黏膜下肿瘤时，内镜下切除治疗也逐渐被认可并成为了首选。 然而，消化内镜并不只有普通胃肠镜下的治疗，还有一个重要的角色——超声内镜（Endoscopic ultrasonography, EUS），这个以往常常只有内镜医生熟知的重头戏，现在也正逐步从幕后走向台前。那么，当我们在谈论超声内镜的时候，我们究竟在谈论些什么呢？ 什么是超声内镜？ 超声内镜是一项内镜的微创技术，简称EUS。常规的腹部超声将超声探头置于人体的表面，从外向里对体内的脏器进行检查，而超声内镜则相反，通过在胃肠镜的头端装载一个超声探头，在胃肠镜检查的过程中，在消化道的管壁内由里向外进行超声检查，不仅能避免一些肠道气体对于超声波折射的干扰，还能对人体深部的组织进行更为准确的评估。 超声内镜下能做些什么？ 既然是内镜下的超声检查，和普通超声检查一样，EUS首先能对病灶进行观察，通过病变内部的回声高低，对病变的性质进行初步判断。 当病变内部的回声较为复杂，仅仅通过观察难以进行诊断时，EUS还能进行进一步的介入诊断。所谓介入诊断，是指在超声影像的引导和监视下，利用穿刺针导入人体病变部位，吸取一部分病灶组织进行病理学检验，从而明确诊断，这项技术称为EUS引导下细针抽吸活检术，简称EUS-FNA技术。进行微创诊治的一系列技术的总称。 对于胰腺肿瘤、胆管肿物、肝脏深部的病灶，往往因为处于人体深部，难以通过传统的检查方法进行活检从而获得组织学证据，进而影响患者治疗方案的选择。此时EUS-FNA就有了用武之地，不仅能获得抽吸标本，还能联合免疫组化技术、甚至通过进一步的超声内镜引导下穿刺活检获得更多的病灶组织，做出更精确的诊断。 EUS-FNA的出现，不仅能够使许多原本诊断困难的消化系统疾病也能得到确诊，同时能使患者避免损伤较大的手术探查，提高患者的生存质量，同时对后续治疗也起到重要的帮助作用。 既然看清了病变，超声内镜能做进一步治疗吗？ 除了帮助诊断，超声内镜当然也可以进行介入治疗，目前，超声内镜引导下的穿刺引流已成为了一项成熟和完善的技术，主要包括胆道引流、胰腺假性囊肿和脓肿的引流等，在消化疾病的治疗中扮演着越来越重要的角色。 有些梗阻性黄疸引流效果不佳，但又不宜手术治疗的胆道梗阻患者，可以通过在超声监视下将穿刺针经胃或十二指肠壁穿入胆道，置入导丝，随后将支架放入需要引流的位置，起到引流胆汁的作用。 除此之外，慢性胰腺炎所导致的胰周积液、胰腺假性囊肿、脓肿等，也可以通过EUS引导下行置管引流术进行治疗，在内镜超声的监视下将引流支架一端置入囊肿或脓腔，另一端通向胃或十二指肠，将积聚的囊液或是脓液经消化道排出，达到高效引流的目的。 而对于胰腺肿瘤、胰管结石、胰管狭窄或胰管手术后狭窄所导致的胰管梗阻的患者，超声内镜引导下的胰管造影及胰管引流术同样也是一种替代治疗的选择，避免了如外科手术和经皮介入引流等有创性操作，适用于对常规经十二指肠乳头置管引流失败的患者。 总体而言，内镜治疗住院时间短、恢复快，是一种安全、有效、微创、经济的治疗手段。 听说超声内镜下还能解决幽门梗阻？ 没错。恶性胃出口梗阻及十二指肠梗阻患者，往往因肿瘤晚期而失去手术机会，同时长期的恶心、呕吐导致严重的营养不良以及生活质量下降。超声内镜引导下胃空肠吻合术即在超声内镜引导下在胃壁和小肠壁上各穿刺一个开口，通过这两个开口放置一个全覆膜支架，相当于使胃内容物通过一条捷径绕过梗阻段，直接进入小肠进行消化吸收，解决患者的梗阻。相较于以往的开腹胃空肠吻合术，该手术方式创伤小，手术时间短，痛苦小，恢复快，充分体现了内镜微创的优势，且成功率高、侵袭性低，是传统胃空肠吻合术的微创替代选择。 超声内镜这么厉害，我怎么不知道？ 超声内镜的发展得益于近年来器械和配件的不断升级。各式支架、导管的研发，将这项技术的潜能被不断挖掘，发展速度可谓日新月异。不单单是患者，很多医生对超声内镜的认识也还停留在“观察诊断”的层面。其实，除了上述提及的各项超声内镜介入技术外，EUS引导下细针注射（EUS-guided fine needle injection, EUS-FNI）能够减轻肿瘤负荷； EUS引导下腹腔神经丛阻滞术（EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN）能够用来缓解肿瘤患者的慢性疼痛…… 超声内镜和相关配件的不断发展为内镜微创治疗提供了更多的思路和可能，这些技术发展的意义在于能够为患者解决疾病带来的痛苦，提高生存质量。超声内镜下的介入治疗有着光明的发展前景，同时，内镜医生和科研工作者的不断创新和努力，也一定能攻克这项技术的一个又一个难题，为患者带去更多的选择和希望。

  29岁的程序员小陈，由于工作关系，经常加班熬夜，压力大，长期抽烟，最近半年来总是感觉吃东西时不舒服，尤其是吃一些硬的东西时，仿佛有东西梗在喉咙口。但刚开始小陈并没有放在心上，总觉得自己年轻，不会有大问题。可是没过多久，小陈开始无法吃下正常的米饭，只能吃稀饭、面条等半流质食物，到后来，几乎只能喝一点米汤。察觉到问题的小陈在母亲的陪伴下，在当地医院预约了胃镜检查。  等待最终诊断结果的那些日子里，小陈隐隐有着不祥的预感。胃镜检查及病理结果显示食管距门齿19cm处狭窄，病理为鳞状细胞癌。得知检查结果的小陈及其家人对此忧心忡忡，考虑到小陈的父亲因食管癌去世，他们希望立即进行手术治疗。结合影像学检查，当地医院的医生认为，小陈的食管肿瘤位于高位颈段且以及处于进展期，无法通过内镜治疗。如果选择外科手术，将会切除下咽、喉以及部分食管，手术风险极大，且小陈术后无法正常说话，生活质量也得不到保障；如果选择姑息性放化疗，将有超过50%的概率复发或者远处转移，肿瘤复发对小陈的生活质量将会是又一次沉重打击。  小陈既想保住性命，也不想术后的生活质量受到影响，在面临两难的抉择时，他陷入了深深的焦虑之中…….他开始辗转于国内各大医院，寻求最佳的治疗方法。  一个偶然的机会，小陈看到钟芸诗教授团队成功为一名64岁罹患高位食管恶性肿瘤的大爷实施了转化治疗联合内镜切除治疗，既保住了性命，也保住了食管。抱着试一试的心态，小陈立即在线上预约了钟芸诗教授的门诊，并连夜买了机票赶往上海。第二天，小陈和家人来到了复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授的高级专家门诊。通过仔细的评估，钟教授认为，小陈还年轻，但是食管肿瘤位于比较棘手的颈段，治疗方案的选择将直接影响他今后的生活质量，因此需要多学科的综合讨论，于是钟教授立即为小陈预约了器官保留多学科诊疗（MDT）门诊。  在器官保留多学科诊疗（MDT）门诊，经过来自内镜中心、耳鼻咽喉头颈外科、胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科的专家们对小陈的病情进行了仔细全面的评估。经过专家们的多轮激烈讨论，一致认为：小陈可以先接受几个周期的新辅助治疗，待食管病变缩小后，通过内镜切除病变。  得知最终讨论结果后，小陈随即在中山医院开始了新辅助化疗加免疫治疗。5个月之后再次综合复查评估，胃镜下食管肿瘤明显缩小，只剩下一个凹凸不平的疤痕。经过MDT团队再次详细、综合评估后，专家们告诉小陈，通过影像学和内镜的评估，他的食管病灶已经基本退缩，现在可以在内镜下切除了。小陈终于等来了内镜手术的这一天。  在中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为小陈进行内镜下食管肿瘤内镜切除手术。经过一个小时的内镜手术，钟教授精准地切除了原本肿瘤所在的部位。病理显示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞。再次经过MDT团队的讨论，专家们认为小陈的食管肿瘤已经被完完全全地切除了，后续小陈只需要接受免疫维持治疗。小陈得知最终讨论结果后喜极而泣，这意味着29岁的他终于摆脱了食管癌！  在与食管肿瘤博弈的这一年，小陈最终打赢了这场食管保卫战，他的生活也终于恢复了往日的平静。后续2年的规律随访过程中，也没有发现肿瘤复发的迹象。  器官保留MDT团队介绍：  目前下咽部肿瘤、食管入口处肿瘤、进展期食管癌、贲门癌、巨大胃间质瘤、复杂性十二指肠肿瘤、十二指肠乳头部位肿瘤、胆管肿瘤、低位直肠癌、直肠间质瘤等病人，为了保住性命、保留器官功能，往往奔波就诊于多个科室。复旦大学附属中山医院，结合跨学科团队，针对消化道肿瘤“保器官”诊疗的“痛点”，开展MDT诊疗服务。该MDT团队由内镜中心牵头，消化内镜专科、耳鼻喉科、胸外科、普外科、肿瘤科、放疗科、病理科等多个科室专家共同参与，打造针对下咽部肿瘤、食管入口处肿瘤、进展期食管癌、贲门癌、巨大胃间质瘤、复杂性十二指肠肿瘤、十二指肠乳头部位肿瘤、胆管肿瘤、低位直肠癌、直肠间质瘤的“有团队、有措施、有成效”的多学科诊疗模式，覆盖规范随访的全方位、全流程诊疗，积极运用多学科诊疗、协同个体化治疗方案和“一站式”就诊体验。 团队成员：内镜中心：钟芸诗教授；胸外科：林淼副主任医生；普外科：叶乐驰教授；放疗科：王健副主任医师；章娴主治医师；钱杨主治医师；肿瘤科：徐蓓副主任医师；病理科：徐晨副主任医师；放射/核医学：吴冰主治医师；   门诊时间及地址：周一下午16：00，徐汇区小木桥路250号中山医院东院区（15号楼）1楼01会议室。   门诊预约方式：关注“复旦大学附属中山医院门诊服务”微信公众号，点击“门诊服务”，选择“门诊预约”——“多学科MDT门诊”，点击“器官保留多学科门诊”预约即可。

据说“做一次肠镜能保17年”，是不是真的？复旦大学附属中山医院内镜中心 蔡世伦博士1994年，由伦敦帝国理工大学的Wendy Atkin教授牵头，英国进行了一项大型的临床实验，结果发表在外科学最顶级期刊之一的柳叶刀杂志。这项研究总共有17万人参加，年龄在55-64岁之间。这些人分为两组，一组进行了一次肠镜检查（如果发现了结肠息肉就接受相应的治疗）；另一组则并没有进行肠镜检查。经过17年的观察，2017年该团队报道了他们最新的研究结果。在这17年间，两组中都出现了肠癌病例，但是经过肠镜检查的人群发病率明显低于未经过检查的人群（下降了35%）, 肠癌死亡率下降了41%。问题来了：既然这个研究观察了17年，做了肠镜的那一组肠癌的发病率及死亡率明显降低了，那我是不是每隔17年做一次就可以。很多人看了之前的报道，认为做一次肠镜可以“保”17年，其实这是严重的曲解。肠镜检查其实受到很多客观因素的影响，比如肠道准备，检查所花的时间，病人肠道的曲折情况等。实际中，肠镜检查只能观察80%-90%的肠道，一些很小的息肉因为粪便遮挡，或者角度的关系，难免有被遗漏的可能。而这些小小的息肉都有癌变的可能性，从肿瘤的发生规律而言，息肉发生癌变至少需要2-3年时间，显然将这种隐患放在身体中“17年”并不适合。言归正传，到底应该多久做一次肠镜？应该多久做一次肠镜？：对于没有发现息肉的病例，根据实际情况，推荐3-5年复查一次肠镜；对于肠镜检查发现1-2个小息肉，直径小于1CM的以及病理为低级别上皮内瘤变的患者，建议在切除后的2-3年进行复查；对于发现3-10个息肉，或者大于1CM，以及病理提示高级别上皮内瘤变的患者，建议在切除后1年就进行复查；对于发现10个以上息肉的病人，每年进行肠镜检查，并且推荐家庭中有血缘关系的成员也进行肠镜检查，排除家族性息肉病的可能。接下来我们为大家科普一些关于肠癌和结肠镜的基本知识。得了肠癌会有哪些表现？大便习惯改变：是最早出现的症状，可以早于出血。由于肿瘤刺激肠道或者堵塞肠道，这会导致大便次数增多、腹泻、便秘或者腹泻、便秘交替进行。对于直肠癌，常会有一种特殊的感觉，病人总感觉拉不干净，临床上称为“里急后重感”。大便性状改变：最常见的为便血，其次是大便变细，变扁，有凹槽等等。很多人都认为便血就是生了痔疮，其实不然。便血可以由很多原因造成，痔疮只是比较常见的一种原因而已，临床上我们遇到不少病人误以为自己“痔疮发作”而延误了肠癌的最佳治疗时机。腹胀及肿块：腹胀多由消化功能紊乱造成，但其中有一部分是由于肿瘤侵犯神经及肠壁所致，尤其是伴有肿块的病人，应当立刻进行肠镜及CT检查。全身症状：贫血，消瘦，乏力，低热等。尤其是不明原因的贫血，应警惕消化道肿瘤的可能性。做肠镜检查前我需要做什么准备？首先是肠道准备，也就是吃泻药，如果肠道准备不好，不仅增加医生操作的难度（肠道中的粪便遮挡肠壁，影响了镜头），同时也增加了漏诊的风险，甚至要重新准备再次检查，浪费了医生及病人的时间。图：上图为不合格的肠道准备。根据大便里的红色渣子，推测检查前吃了很多红枣。下图为合格的肠道准备。一般建议大家做肠镜前，吃2-3天的少渣流质，例如烂面，白粥等，可以适当的吃点肉松，酱瓜等，但是避免吃大量的蔬菜，带籽的水果（西瓜，火龙果等），保证肠道里不会有很多无法排干净的成分。口服泻药最佳时间为检查前的6-8小时，按照说明书上的要求，一般要求喝2000-3000毫升（最大瓶可乐约为1500毫升）的泻药。有些人不能接受泻药的味道，可以慢慢喝，2小时内喝完就可以。如果发生呕吐，根据吐出来的量，还需补充等量的饮用水。有便秘病史的建议再多喝500ml左右的饮用水。服用完泻药后就不能再进食任何食物了。年纪大的病人在腹泻的同时，要注意观察身体情况，有些病人会出现脱水，低血糖等，表现为头晕，出冷汗，心慌等，要及时到医院就诊。做好肠镜以后，我多久可以吃东西？能吃什么东西？如果肠镜检查过程中如果没有发现异常，做好肠镜以后立刻就可以进食。如果你选择了无痛肠镜，由于麻醉后老年病人较易发生反流误吸，建议还是2小时后再进食，食物种类并没有特别的限制。如果肠镜检查中进行了有创操作，比如取了活检，或者咬除了息肉，甚至发现了肿瘤，导致肠道壁上有小的创伤，检查后可以喝糖水，饮料等补充能量，但是建议6小时后再进食固体食物， 2-3天内的饮食以少渣、半流质、清淡为主，避免辛辣等刺激性的食物。如果发现了肿瘤已经完全阻塞了肠道，这种病人应避免进食，及时到外科就诊，必要时输液以营养支持。