结直肠外科

50岁的徐女士，在外院诊断为超低位直肠癌，肿瘤距离肛门齿状线仅仅只有0.5cm，医生告知手术需要切除肛门。更让她感到压力很大的是，PETCT提示右侧腹股沟区的淋巴结也肿大，考虑转移可能（图1A）。徐女士在最无助的时候，通过朋友介绍来到常文举医生门诊。常医生经过肛门指检和肠镜，判断徐女士，直肠癌紧贴肛管齿状线，肿瘤占肠腔2/5圈（图2A），病理腺癌，微卫星状态检测为pMMR，右侧腹股沟区可及质地硬淋巴结一枚，大小约1.8cm，考虑转移可能（图1B）。直肠磁共振提示：直肠下端肿瘤，局部见小淋巴结。考虑到患者的一方面要求保肛门，一方面兼顾治愈肿瘤。常医生大胆尝试给与强烈治疗，目标是消灭肿瘤，或者创造机会让肿瘤彻底退缩，然后经过肛门局部切除。经过全程新辅助放化疗方案+6周期的同步免疫治疗，患者在结束治疗后，再次评估提示：直肠肿瘤明显退缩，仅残余一个白色疤痕（图2B），右侧腹股沟区淋巴结明显缩小。患者接受后经肛门直肠病损切除术，术中术后病理均提示：无肿瘤细胞残余。同时行右侧腹股沟淋巴结清扫术，淋巴结均无肿瘤转移（图2D）。就这样，徐女士即保住科肛门，有消灭了肿瘤，术后6个月，徐女士做了直肠磁共振和肠镜检查，提示一切正常（图2C），如今她的肛门功能与以前一样，每天排便一次，她非常感恩遇到常医生，以及成功的治疗。

肠镜检查是将一条长约1.3米、可弯曲、末端装有自带光源电子摄像装置的软管，由肛门慢慢插入大肠进行检查。在肠道疾病的诊断方面，无论传统的X线造影、B超检查，还是先进的增强CT、磁共振、PET等手段，均不如肠镜来得直观和准确。 肠镜报告构成一般分三部分，第一部分是图片，第二部分是文字描述，第三部分是结论。可以直接跳过图片以及文字描述部分先看结论，根据结论情况再看文字描述。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，是什么意思？这是大肠的所有组成部分。盲肠是结肠的起点，小肠由盲肠将食物送入大肠（经回盲瓣）。升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠是盲肠后的其他结肠部分。结肠的末端是直肠，食物消化吸收后的废物被储存在这里直到它通过肛门排出体外。如何判断此次肠镜检查是否已顺利完成？肠镜的终点是回盲部（阑尾窝），甚至可通过回盲瓣进入回肠末端，若描述里没提到，可能肠镜还没检查到底，原因大多是肠道没准备好（粪便残留影响视野），或肠管扭曲，甚至肿瘤堵住，导致肠镜无法通过，提示此次肠镜没有真正完成，需要另外预约再次检查肠镜（肠道准备充分或肿瘤切除后）。根据报告的不同结论而需要注意的文字描述1.      所见大肠未见异常，提示此次肠镜报告正常，不需要做病理活检了。2.      结论里出现“炎”，包括结肠炎、缺血肠炎、溃疡肠炎等，可消化内科就诊药物治疗。3.      结论里出现“息肉”：关键大小（注意单位是mm毫米，还是cm厘米），数目，形态有无蒂，有几个，具体位置等。如果息肉大于10mm，无蒂或亚蒂，且质脆易出血要引起重视，密切注意活检的病理报告。4.      结论里出现“肿物”“灶”“占位”“MT”“K”“CA”甚至癌：首先考虑是肠癌，属于恶性，要注意位置在哪（注意看离肛缘多少距离），是否只有一个肿瘤？是否还有其他息肉？肠管有无狭窄？肠镜是否能通过？（如果肠镜已不能通过，容易出现肠梗阻，后续饮食注意无渣少渣），及时请结直肠外科医生就诊分析（具体见“刚被确诊大肠癌，是否可以直接手术”一文）。5.      其他：包括脂肪瘤、黑变病、LST（侧向发育息肉）等基本是良性病变。

低位直肠癌的保肛手术首先要保证根治性切除，TME的质量；其次是自主神经的保护；最后是尽量保留括约肌功能。受邀长海国际肛肠外科周大会讲课，分享机器人保肛手术的经验及技巧，微创精准保功能是我们一直努力的目标。