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上海第九人民医院

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疾病： 糖尿病足
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糖尿病足不敢“拖”患者男，76岁，以“发现血糖升高14年，右足破溃半月”之主诉入院，半月前患者无明显诱因出现右足第3趾破溃，伴刺痛，流脓，发红，于当地诊所换药处理后长期不愈，并出现第1足趾发黑，后红肿范围逐渐扩大至脚背，伴流脓，为求进一步诊治遂来我院入院查血沉：141mm/h白细胞11.37×10^9/LC反应蛋白131.68mg/L降钙素原1.49ng/ml分泌物培养结果：无乳链球菌糖尿病足中心2016年，西安医学院第一附属医院内分泌科牵头，与介入诊疗科、骨科、麻醉科、影像科、超声科等多学科联合成立糖尿病足中心。本中心开展了糖尿病足早期筛查、溃疡创面的清创、伤口处理、介入进行球囊扩张及安装支架、必要时截肢术、术后支具配适减压治疗及康复指导等。成立糖尿病足中心以来，影响力不断扩大，大大降低了患者的截肢率及致残率。
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糖尿病足清创时机的选择很重要糖尿病足清创时机的选择比治疗更重要糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，因其具有致残率高、治疗费用高、住院次数多、住院时间长等特点，给患者、家庭以及社会带来了沉重的经济负担。案例：湖南的患者张先生糖尿病史已有15年，在家烤火取暖时不慎烫伤左足第1、2趾，导致皮肤破溃（浅二度汤伤）。在当地医院予以局部清创换药、抗感染等对症治疗，伤口破溃面积越来越大，很快左足1、2趾便开始发黑坏死。随后患者转至省级三甲医院治疗，手术截除已坏死的1、2趾并行皮瓣转移手术治疗，术后翻转皮瓣很快就因缺血发黑坏死。?患者为进一步治疗来我院就诊，入院时左足第1、2趾跖骨部分外露，创面组织呈灰白色，仅局部可见少许鲜红肉芽组织生长，创缘皮肤发黑坏死。该患者的经历其实并非偶然，在糖尿病足患者中非常常见。很多糖尿病患者因神经病变，下肢麻木、感觉减退，足部受伤未能及时发现，或无明显痛感而未予重视，最终因为一个小伤口导致截肢甚至死亡等严重后果。危重糖尿病足患者的清创时机的选择有时比争分夺秒的治疗更重要。清创术概念：狭义：即是指传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。广义：一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。过程中强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。湿性愈合理论、选择性、柔性损伤的器械、生物工程等。糖尿病足清创的作用：糖尿病足清创术是清除伤口或邻近部位失活、污染的组织或异物，直到外周健康组织暴露。通过合理、有效的彻底清创，可以起到以下几方面作用：(1)清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；(2)减轻在部分严重感染的情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；(3)彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织及时、充分引流；(4)减轻细菌负荷，有效控制感染；(5)减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收，改善患者机能状态。?清创是糖足治疗期十分重要的阶段，太早太晚都不利于启动和维持伤口的修复。要通过有一系列指标的评估，选择感染性创面清创的最佳时期。糖尿病足清创术前的评估：1.????重要器官：心脏、肺、肝脏、肾脏功能评估。2.????基础条件评估，血糖、血压控制情况，营养状况等。3.????感染、炎症严重程度、深度的评估。4.????充分评估患肢血供情况。?糖尿病足Wagner分级：糖尿病足血供评估：1．体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2．皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3．踝肱指数(ABI)：ABI是反映肢体的血运状况的简单、有效、无创的方法，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。4．经皮氧分压(TcPO2)：反应皮肤组织代谢状态，适用于CLTI患者进行量化缺血严重程度及预后的评估。5．血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。?糖尿病足清创的基本原则：1.对于部分中度和所有重度感染性糖尿病足溃疡，尤其是合并脓肿、湿(气)性坏疽或坏死性筋膜炎时应行紧急清创手术。2.缺血性糖尿病足合并感染时，应采用柔性清创，遵循先切开引流和清理坏死组织(不扩创)以控制急性感染，在下肢血供恢复后再彻底清创的原则。3.对于轻中度感染性糖尿病足溃疡、干性坏疽或部分混合性坏疽患者可在抗感染治疗及伤口换药处理等措施控制感染进展，先手术疏通堵塞血管、改善患肢血供后再行手术彻底清创。??糖尿病足的溃烂常进一步加重微循环障碍，导致新组织的不断坏死，这也是糖尿病足清创术完成后容易出现发生大范围组织坏死的原因。在糖尿病足的治疗过程中，手术方案、时机的把握，敷料以及药物的选择都非常重要，临床医生需要积累丰富的经验，才能够结合患者的具体情况制定个体化的诊疗方案，提高患者的保肢（趾）率，改善患者的生活质量。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，是多因素形成的并发症，需要专业、专科、系统化的治疗。糖尿病患者如果发现足部和（或）下肢有伤口建议及时到专业的医院就诊。