心脏外科

心脏瓣膜病需要手术治疗受访专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院心外科执行主任胡振雷 主任医师“我更换了新的主动脉瓣，感觉棒极了。我已经在克利夫兰大街上漫步过了，欣赏了那些令人惊叹的雕像。”在美国时间10月24日， 著名影星阿诺德·施瓦辛格在他的推特上晒出他躺在医院病床上竖起大拇指和在克利夫兰大街上漫步时与多个雕像合影照。73岁的施瓦辛格已不是第一次做心脏瓣膜置换手术了，在1997年和2018年就分别接受了肺动脉瓣和主动脉瓣的置换手术。许多人对心脏瓣膜病很陌生，为此，记者采访了心脏外科主任医师胡振雷，请他带大家认识这种疾病。什么是心脏瓣膜病？人的心脏内有四个瓣膜：主动脉瓣及二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣，它们的主要功能是保证血流往同一方向流动，而主动脉瓣便是把控心脏血流泵向肌体的重要“门户”。一旦这些瓣膜发生了病变，就会限制向前流动的血流，或者导致血液反流，影响到心脏向人体其他器官输送血液和营养成分。胡主任介绍，主动脉瓣膜狭窄和闭合不全是发病率较高的心脏疾病，除了先天性、风湿性因素外，退行性因素是导致主动脉瓣病变的一个常见原因。退行性瓣膜病变是人体老化的一个重要表现。在年龄超过60岁以上的群体中，由于瓣膜结构老化所致主动脉瓣疾病的患者并不少见。施瓦辛格透露说这次他更换了主动脉瓣，可能就是因为以前置换的主动脉瓣膜老化失去功效而重新更换。主动脉瓣病危害大胡主任介绍，主动脉瓣出现病变，表现为瓣膜狭窄或关闭不全。瓣膜狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍；而瓣膜关闭不全指心脏瓣膜关闭时不能完全闭合，使部分血液返流。“因为左心室代偿能力较强，主动脉瓣轻中度狭窄患者可无明显症状。直至重度狭窄，即开口面积越来越小时，患者才出现较为明显的胸闷气促或心悸的表现，进一步加重可能有晕厥或出现心律失常、甚至猝死。而当瓣膜不能完全关闭，即闭合不全，血液就会反流回左心室，导致全身血供不足，使患者出现胸闷、气促、心绞痛、活动耐量下降，严重的会出现心功能衰竭、心源性休克等。”胡主任表示，随着年龄的增长，心脏瓣膜组织会发生退行性变、钙化，从而造成瓣膜功能异常。随着人口老龄化，我国老年退行性心脏瓣膜病（SDHVD）患者人数正在逐年上升。SDHVD已成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥和猝死的重要原因之一。尽早手术才能救命“目前，尚无治疗心脏瓣膜病的有效药物，如果患者病情发展至重度，5年生存率较低。过去，外科手术置换瓣膜是主要的治疗方法。近年来，作为一种微创介入治疗技术，经导管的主动脉瓣置换手术（TAVR）得到越来越广泛的开展。” 胡主任介绍，“由于创伤小、术后恢复快，TAVR正成为老年主动脉瓣病变患者的重要治疗手段。不久前，来自山东的一位七旬老伯因反复胸闷、气急而来我们医院求治。心脏彩超检查显示，其主动脉瓣严重钙化，重度狭窄，心脏收缩功能下降。同时，该患者还有尿毒症、双下肢动脉闭塞、贫血和低蛋白血症。如果不进行手术，会有心衰猝死之忧。在王长谦教授带领下，我们成立了由心脏外科、心脏内科、麻醉科、影像科等组成的心脏瓣膜多学科团队，成功为其进行了TAVR手术，预后良好。” 但是，不是每一位瓣膜病患者都适合进行TAVR手术的。胡主任介绍：“根据我国2020版专家共识，我认为年龄在70岁以上的中、高危患者适合此项手术。在接受TAVR手术后，患者需要服用3~6个月的抗凝药物，而且需要定期随访复诊。而考虑到生物瓣膜的使用期限及有可能需要植入起搏器等因素，不建议60岁以下患者进行此项手术。”心脏瓣膜也需呵护“人们应该高度重视心脏健康状况，当出现不明原因的低血压、胸闷气促、心绞痛、晕厥，就要积极寻找原因。从早期没有明显症状，到有一定的症状，再发展到晕厥，心脏瓣膜病有一个较长的过程。如果患者能在这个过程中及早警惕而及时发现病变，就有很好的预后。”胡主任表示，“人们要定期进行心脏彩超检查。如果心脏正常就只需要3~5年再复查；如果心脏彩超发现心脏有一定的问题，如主动脉瓣狭窄但程度很轻，就要每年复查心脏彩超来随访，而且要避免剧烈运动，避免细菌感染，更要控制高血压。”记者张天成（原文载于大众卫生报）

经皮冠状动脉腔内支架植入术（简称支架植入术）和冠状动脉旁路移植手术（简称心脏搭桥术）是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来，冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的还是互补的？哪一种效果更好？恐怕不能简单下结论，而是各有千秋。一、先来谈一谈各自的原理。心脏支架手术顾名思义，是将严重狭窄（70%以上）的冠状动脉扩张，然后植入支架，支撑狭窄部位，恢复管腔通畅。该技术在上世纪九十年代应用于临床，最初是金属裸支架，术后再狭窄发生率约20%-30%。2000年代，药物洗脱支架进入临床，该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物，术后再狭窄发生率降至5-10%。近年来，可吸收支架成为又一热点，但目前技术尚未过关，无法应用于临床。心脏搭桥手术诞生于上世纪六十年代，是利用人体自身的血管材料（乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等），绕过冠状动脉狭窄病变的地方，将来自主动脉的血流引向狭窄远端，恢复心肌的血供。因此，又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应，不再受“缺血”之苦。二、各自优势和缺点1、创伤大小之争：支架手术是在局麻下，经股动脉或桡动脉穿刺进行的，具有创伤小、恢复快的优势，尤其对于急性心梗患者，能够以较小的创伤迅速明确病变血管，加以干预，挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行，创伤较支架手术大。目前搭桥手术也有微创化的趋势，如不停跳搭桥术，避免了体外循环带来的负面影响；经左胸小切口的微创搭桥，避免了胸骨的损伤。2、治疗效果之争：在大数据的时代，一切要用数据来说话。为了回答这一问题，2002年至2007年，北美和欧洲的17个国家，85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验（SYNTAX），该实验对冠脉病变进行了详细的评分，客观的反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明，对于冠脉病变比较简单的患者（评分0-22），“支架”与“搭桥”效果相当；对于冠脉病变中度及高度复杂（评分23-32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭桥”，其术后远期因心梗造成的死亡是后者的十倍。该试验的随访工作目前仍在进行，不断有新的数据公布。大家发现，随访的时间越长，以上的差别越显著。有学者质疑，该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架，不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论，即对于较为复杂的冠脉病变，虽然“放支架”创伤较小，但中、远期效果明显不如“搭桥”。深入分析其中的原因，主要有两点：1）对于复杂的病变，支架有时不能彻底解决问题，会残留冠脉狭窄。这将显著增加术后风险。2）支架归根结底是“异物”，很难将再狭窄率降到零，支架植入数量越多，相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合，只要手术技术过关，再狭窄的发生率是比较低的，尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”，十年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用，“搭桥”的远期效果会进一步改善。3、费用高低之争：“支架”植入手术的费用与植入的数量相关，即“支架”植入越多，费用越高。因此对于复杂病变，植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”，因此对于复杂冠脉病变，“搭桥”有明显的经济优势。4、竞争or合作：将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的。任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题。给予患者最好的治疗才是终极目的。根据每一个患者的病情特点，制定适合的治疗方案，亦或将“支架”和“搭桥”同时运用，即“杂交”治疗，也许可以带来最大的获益。“杂交”治疗，是指针对同一患者，左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥，非左前降支病变则植入药物洗脱支架，可以同期进行，也可以分期，分期间隔不超过60天。该治疗最关键是需要在一个富有经验的心脏中心，由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上，“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”均为高风险、高难度的，或单一疗法无法达到最佳疗效的，左主干和累及前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况：①传统“搭桥”受条件限制，如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。②前降支不适合“支架”，例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变。③左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做“支架”。④合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，例如近期心肌梗死、肾脏功能不全等。⑤年龄不是绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后，患者不仅能够接受微创的治疗，而且可以获得最佳的远期效果，生存质量明显提高。综上所述：简单病变“支架”有优势，复杂病变“搭桥”效果好。而未来，二者将越来越由竞争走向合作，用“杂交”的方式为患者带来福音。

经皮冠状动脉腔内支架植入术（简称支架植入术）和冠状动脉旁路移植手术（简称搭桥术）是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来，冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的还是互补的？哪一种效果更好？恐怕不能简单下结论，而是各有千秋。先来谈一谈各自的原理。“放支架”顾名思义，是将严重狭窄（70%以上）的冠状动脉扩张，然后植入支架，支撑狭窄部位，恢复管腔通畅。该技术在上世纪九十年代应用于临床，最初是金属裸支架，术后再狭窄发生率约20%-30%。2000年代，药物洗脱支架进入临床，该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物，术后再狭窄发生率降至5-10%。近年来，可吸收支架成为又一热点，但目前技术尚未过关，无法应用于临床。“搭桥手术”诞生于上世纪六十年代，是利用人体自身的血管材料（乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等），绕过冠状动脉狭窄病变的地方，将来自主动脉的血流引向狭窄远端，恢复心肌的血供。因此，又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应，不再受“缺血”之苦。1、创伤大小之争：支架手术是在局麻下，经股动脉或桡动脉穿刺进行的，具有创伤小、恢复快的优势，尤其对于急性心梗患者，能够以较小的创伤迅速明确病变血管，加以干预，挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行，创伤较支架手术大。目前搭桥手术也有微创化的趋势，如不停跳搭桥术，避免了体外循环带来的负面影响；经左胸小切口的微创搭桥，避免了胸骨的损伤。2、治疗效果之争：在大数据的时代，一切要用数据来说话。为了回答这一问题，2002年至2007年，北美和欧洲的17个国家，85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验（SYNTAX），该实验对冠脉病变进行了详细的评分，客观的反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明，对于冠脉病变比较简单的患者（评分0-22），“支架”与“搭桥”效果相当；对于冠脉病变中度及高度复杂（评分23-32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭桥”，其术后远期因心梗造成的死亡是后者的十倍。该试验的随访工作目前仍在进行，不断有新的数据公布。大家发现，随访的时间越长，以上的差别越显著。有学者质疑，该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架，不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论，即对于较为复杂的冠脉病变，虽然“放支架”创伤较小，但中、远期效果明显不如“搭桥”。深入分析其中的原因，主要有两点：1）对于复杂的病变，支架有时不能彻底解决问题，会残留冠脉狭窄。这将显著增加术后风险。2）支架归根结底是“异物”，很难将再狭窄率降到零，支架植入数量越多，相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合，只要手术技术过关，再狭窄的发生率是比较低的，尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”，十年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用，“搭桥”的远期效果会进一步改善。3、费用高低之争：“支架”植入手术的费用与植入的数量相关，即“支架”植入越多，费用越高。因此对于复杂病变，植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”，因此对于复杂冠脉病变，“搭桥”有明显的经济优势。4、竞争or合作：将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的。任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题。给予患者最好的治疗才是终极目的。根据每一个患者的病情特点，制定适合的治疗方案，亦或将“支架”和“搭桥”同时运用，即“杂交”治疗，也许可以带来最大的获益。“杂交”治疗，是指针对同一患者，左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥，非左前降支病变则植入药物洗脱支架，可以同期进行，也可以分期，分期间隔不超过60天。该治疗最关键是需要在一个富有经验的心脏中心，由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上，“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”均为高风险、高难度的，或单一疗法无法达到最佳疗效的，左主干和累及前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况：1）传统“搭桥”受条件限制，如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。2）前降支不适合“支架”，例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变。3）左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做“支架”。4）合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，例如近期心肌梗死、肾脏功能不全等。5）年龄不是绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后，患者不仅能够接受微创的治疗，而且可以获得最佳的远期效果，生存质量明显提高。综上所述：简单病变“支架”有优势，复杂病变“搭桥”效果好。而未来，二者将越来越由竞争走向合作，用“杂交”的方式为患者带来福音。本文系胡振雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。