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上海交通大学医学院附属第九人民医院

简称: 上海第九人民医院
公立三甲综合医院
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疾病： 人工髋关节置换术
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DAA全髋关节置换术中关节囊切除与修复的比较译者点评：这篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性关节炎为对象，这类病人一般关节囊比较薄，而且与股骨颈股骨头粘连比较严重，关节周围的韧带肌肉都是比较僵硬的，术中常常难以保留，或者术后缝合没有太大意义；对于股骨颈骨折、股骨头坏死来讲，关节囊一般比较厚实，缝合起来毕竟是保留了更多的原装物件，极端了想即便没有脱位上的安全性，但至少也没有坏处吧？直接前路(DAA)全髋关节置换术(THA)在过去的十年中不断增加。根据Keggi等人的描述，该入路浅层利用阔筋膜张肌和缝匠肌之间的组织间隙，深层利用股直肌和臀中肌之间的组织间隙。此入路保留肌肉组织，存在明显优势。临床报告脱位率低、臼杯位置好、预后评分高、肌肉损伤少、术后患肢行走步态及负重明显改善。保留和修复髋关节前方关节囊被一些外科医师推荐，而前方关节囊切除术也被其他同行提及且没有报道因此导致脱位率增加。相比之下，采用后入路进行关节囊修复后，后路脱位的发生率明显降低。方法经机构审查委员会批准，对初次THA患者进行筛选，并招募志愿者参与这项随机临床试验。一旦获得知情同意，研究者完成术前筛查并确认研究资格。本研究的入选标准是通过DAA行单侧THA。入选标准：仅限于18岁以上的髋骨关节炎患者。排除标准：18岁以下及任何双侧THA患者、翻修手术、缺血性坏死或类风湿关节炎患者。采用随机数生成器确定1:1随机计划，患者在THA期间随机接受关节囊切除或修复。术中实际的关节囊切除在手术结束时进行，以确保没有其他可归因于暴露或手术时间的差异影响结果。修复所需的时间被认为与切除的时间相同。为了尽量减少潜在的患者偏差，每位患者都被告知在临床试验中使用两种手术技术。所有患者在术后4个月的随访中对手术治疗进行了开盲。在每次随访时，通过两种方法测量最大髋关节屈曲度：x线检查和临床角度测量仪。放射学测量时，患者直立站立，将手术肢体的足部放置在一个可以升降的平板上。平板升高至髋关节最大屈曲度，此时拍侧位x线片。所有患者完成研究后，通过侧位x线片获得测量结果。主治医师和上级医师分别测量系列x线片两次，间隔两周，以评估ASIS和腰椎测量的观察者之间和观察者内部的差异，以及使用Brooker分类评估一年后x线片上的异位骨化情况。临床上还使用测角仪器来测量髋关节屈曲度，患者仰卧在检查台上，患者主动屈曲术侧髋关节。在每次临床随访中分别使用VAS和髋关节骨关节炎结局评分(HOOS)来评估患者疼痛和总体结果。术后急性脱位的发生率也在每次就诊时记录在案。结果共有82名THA患者被纳入研究，38名拟随机接受关节囊切除术，44名关节囊修复术，共有10名患者在手术前退出实验。因此，最终的研究样本包括72名患者。在这72名患者中，37例随机分为关节囊切除组，35例随机分为修复组。其中女性29例(切除组14例，修复组15例)，男性43例(切除组23例，修复组20例)。切除组的平均年龄为65岁，修复组的平均年龄为64.5岁。临床测量术后最大髋关节屈曲度和临床测角仪测量基线比较两组间均无显著差异(表1)。4个月时，用测角仪测量的髋关节屈曲度中位数修复组为105(IQR96-116)，切除组为110(IQR105-120)(p=0.44)。在12个月时，切除组患者的髋关节屈曲中位数为109(IQR102-120)，而修复患为110(IQR105-120)(p=0.46)。虽然两组从术前到术后4个月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差异不显著。所有患者均未出现屈曲挛缩。影像测量术后髋关节最大屈曲度在影像学测量方面，两组间无显著差异(表2)。四个月时，切除组和修复组的中位屈曲度分别为97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同样，在12个月时，患者髋关节屈曲中位数切除组为100(IQR93.5-112)，而修复组为105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。虽然x线测量值比测角仪测量值变化更大，但对于髋关节屈曲的ASIS和脊柱测量值，评分者之间内部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱测量评分者间可信度分别为0.86和0.85。ASIS测量值为0.83。脊柱测量的每一次评分可信度分别为0.95和0.96，第一次和第二次x线的评分可信度分别为0.88和0.98。临床结果两组在疼痛(表3)和功能(表4)方面无显著差异。术后4个月切除组VAS疼痛评分为2分，而修复组为3分(p=0.70)。一年后，切除组VAS疼痛评分降至0分，修复组降至1分(p=0.12)。以类似的方式，各组的HOOS评分均有所提高，但在4个月(0.81)及1年(p=0.46)的时间间隔上没有差异。在研究期间，没有患者出现髋关节脱位。讨论直接前路全髋关节置换术目前获得了越来越多的关注。令人感兴趣的是髋关节前侧关节囊的处理，是否对其修复或切除。此外，与切除相比，修复是否有额外的优点或缺点？在后入路中关节囊尤为重要，在前外侧入路修复外展肌止点对于获得良好的预后至关重要。与其他入路相比，前方关节囊对于直接前入路没有那么重要，甚至没有发挥作用。我们的随机临床试验的目的是比较DAA患者的活动范围、疼痛、功能和并发症。我们的结果没有特别支持任何一种方法。最初，人们担心切除关节囊可能使患者更容易发生髋关节脱位，就像以往后入路的情况一样。Prietzl等人对1972例患者进行的一项大型研究显示，在后路THA中，与后方关节囊切除相比，修复关节囊后脱位率减少88%。Sierra等人的另一项研究得出结论，关节囊是否修复是影响后入路脱位的最重要因素。在我们的研究中，这种脱位率的差异在前方关节囊的处理中并不明显。也有假设认为，瘢痕和肥厚的关节囊会影响髋关节屈曲功能，因此关节囊切除后患者可能获得更好的运动功能，但我们的结果再次不支持这一假设。Schwarz等人在2021年的研究中发现，患者人数相等，关节囊切除与修复的活动范围、髋关节屈曲度及髋关节疼痛方面没有差异，所有次要结果指标也相似。我们并没有特别提到髋关节置换术后的外旋或后伸功能，这也可能受到两种关节囊处理方法的潜在影响，这可能是未来临床研究的重点。在设计本研究时，与选择最大屈曲度相比，这些特定的运动范围被认为更难以准确测量，也不容易用x线测量。髂腰肌肌腱炎被描述为THA后罕见但潜在的并发症。据报道，THA患者术后发生疼痛的概率高达4.3%。疼痛被认为是由肌腱撞击错位或过大的髋臼臼杯引起的。保留前方关节囊作为髂腰肌肌腱和臼杯之间的软组织缓冲可能是一个优势；然而，我们没有看到两组的疼痛评分有任何差异。我们的研究可能不足以发现与髂腰肌肌腱炎相关的任何显著差异，因为无论采用何种入路，其THA后的诊断相对罕见。切口愈合也是两组之间的一个潜在差异，假设关节囊的修复可以提供额外的闭合层并减少切口愈合的并发症。我们没有发现两个队列在切口愈合或并发症方面有任何差异。对x线片的回顾也发现，与关节囊修复相比，切除术后异位骨化的发生率没有差异。这表明两组患者的软组织损伤相同，前侧关节囊在减少异位骨化发生率中的作用很小。异位骨化像THA后的许多并发症一样不是特别常见。同样，我们的研究没有足够的能力来检测这种低发病率变量的意义。在许多情况下，考虑到骨关节炎患者关节囊的完整性、挛缩或畸形程度，关节囊修复是困难的，甚至是不可能的。髋关节重建后无法恢复患者的原始解剖结构，可能会导致外科医生对不一致技术的手术效果感到担忧。McLawhorn等人在2020年对关节囊的完整性进行了研究，发现27%的关节囊切除术患者在术后一年的MRI上显示仍然存在关节囊缺损，而修复组则没有缺陷。我们的数据表明，无法恢复髋关节囊的完整性对患者在疼痛、活动范围、脱位风险或整体功能评分方面可能没有影响。这项研究的优势在于随机分配到治疗组，这本质上最小化了选择偏差。我们的研究确实有一些局限性。首先，我们的样本大小估计是基于15度的屈曲差异，而在四个月时，我们只有5度的差异。因此，我们没有能力发现这5度的差异在统计上是显著的。由于两组均未发生脱位，我们无法对并发症风险做出任何结论，也无法对脱位风险进行特异性比较。X线影像测量也可能存在一定程度的误差；然而，我们的观察者之间和观察者内部的可靠性相当高，表明评估x线片的医师之间的读数非常一致。尽管存在这些局限性，但我们可以得出结论，无论是关节囊切除还是关节囊修复，其结果都没有实质性差异。结论直接前路全髋关节置换术中的髋关节囊修复和切除都能产生相似的最大临床、放射学髋关节屈曲角度，但没有实质性的改变术后疼痛、脱位概率或HOOS评分，这些发现也应该可以让外科医师更放心的对那些关节囊难以修复或无法修复的患者进行手术。
髋关节置换术后脱位的预防初次髋关节置换术后脱位的发生率为0.5%~7%，大多数脱位发生于术后３个月内，即多数为早期脱位。如下视频简单介绍了髋关节置换术后早期体位方面的注意事项，您可以先知晓和注意，不需要太焦虑。入院后，我会再次向您讲解和提醒。
关节置换术后可以泡温泉吗？泡温泉的注意事项有哪些？伤口完全愈合后是可以泡温泉的。注意事项有以下几方面：1.伤口状况：首先，确保手术伤口已经完全愈合，并且没有任何感染的症状。如果伤口存在疼痛、肿胀或感染等情况，建议避免泡温泉，因为这可能会加重症状，影响恢复。2.预防跌倒：场地湿滑，可能有摔伤的风险。3.时间控制：泡温泉的时间不宜过长。虽然温泉水的温度可以促进血液循环，缓解肌肉疲劳和僵硬，但过长时间的浸泡可能导致手术部位的肿胀和疼痛。4.温度调节：温泉水的温度也是一个需要注意的因素。确保水温适中，不宜过高，以防止对手术部位造成不必要的刺激。5.避免过度屈曲：关节置换术后，要特别注意避免过度屈曲等容易造成脱位的体位。在泡温泉时，应尽量避免这样的姿势，以预防脱位的发生。遵循医嘱：最重要的是，要遵循医生的建议和指导。如果有任何不适或疑虑，应及时咨询医生，并遵医嘱进行治疗。总之，关节置换术后泡温泉是可以的，但需要特别注意以上几点，以确保安全和效果。