老年病科

学者老王到北京开学术会议，因为会议期间要保持安静，老王就把手机调到静音，又担心不能及时收到重要的信息，就把手机放在桌面上，开完会就赶飞机回沪，到了机场，一摸口袋，手机还在会场桌面上呢——相信很多人到了一定年纪，有这样的遗忘事故发生，并且禁不住怀疑自己是不是患上了老年痴呆。那么，这些生活中发生的事对于预测老年痴呆有用吗？首先，让我们了解一下老年人一般的认知功能的分布状况吧。所谓认知功能，是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程，由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、空间结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解老人以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。老年期痴呆是最严重的认知功能缺损，约占老年总人口的5%~10%左右，其中阿尔茨海默病是最常见的老年期痴呆类型，占痴呆总数的2/3，它的诊断要点是2个以上认知领域障碍及严重度达到职业或社交能力受损。阿尔茨海默病肯定存在情景记忆损害，但是患者是否意识到自己的记忆问题而主动就诊呢？临床观察到不同的患者之间的健忘主诉存在巨大的差异。有的承认自己存在记忆障碍，也有的患者不承认自身记忆丧失，这对于患者的安全（如易外出迷路）和干预效果（如不愿配合检查、不愿服药）非常不利，使照料者负担加重而影响家庭生活质量。值得注意的是，部分痴呆是可逆的，寻找这些痴呆的病因是我们记忆门诊的重要任务之一。轻度认知损害：轻度认知损害被认为是介于正常衰老和痴呆之间的过渡状态，约占老年总人口的15%~20%，它对于痴呆的早期诊断或预测具有非常重要的意义，它的特征、诊断、分类、发病机理和转归是当前老年神经流行病学、神经影像学、分子生物学和药物干预试验研究的热点。轻度认知损害的诊断标准的要点是必须有认知功能减退的主诉，最好有一个知情者确认；神经心理测验证实存在客观的认知功能损害；日常生活活动基本保存；没有痴呆。通俗地说，“轻度认知损害”有它的上限和下限，准确识别需要一系列的检查，不是简单的根据主诉确诊的。神经心理测验的方法与文化背景相关，笔者针对中国文化背景的老年轻度认知损害患者的识别与诊断，不断优化各种神经心理测验方法、提出一系列认知功能评估手段，已经发表在国内外专业杂志上。认知抱怨：这部分老人经常抱怨自己有认知损害，最常见的是记忆减退，也有的表现为命名不能和概念形成障碍，部分老人因为担心进一步发展为痴呆而主动就诊、就治，但是所有认知神经心理测验在正常范围，他们少数是脑器质性疾病所致认知障碍，多数是焦虑抑郁等神经症性心理障碍的表现。社区老人中约30%有“认知抱怨”，这些不大突出的认知症状有什么临床意义？它会演变为痴呆吗？病人、家属和临床医生对此都非常关注，它与轻度认知损害有什么关系？在一项持续15年以上的随访研究中，有学者发现那些貌似微不足道的主诉是有意义的，可以用来预测认知减退或痴呆，年龄匹配的有健忘主诉和没有健忘主诉的老年人在思维方式、大脑海马灰质密度和海马容积（海马是记忆中枢）和大脑皮层代谢水平方面存在细微差异。当然，也有相反的调查结果，认为这些“认知抱怨”仅仅是心理障碍如抑郁、失眠和人格改变的反映，与痴呆没有因果关系。医学的发展日新月异，目前通过正电子发射型计算机断层显像(PET)或脑脊液检查可以比较准确地预测这些老人是否会转化为痴呆，但是，是否在临床常规开展这些预测性检测还存在伦理学上的争议，这就象检测遗传性疾病的致病基因一样，在缺乏有效的干预手段的情况下，许多患者仍愿不知道自己患有潜在的致命性疾病。成功老年：医学上，目前还没有国际公认的何为“成功老年”的诊断标准，尽管成功老年的流行病学调查、认知特征、行为模式、脑血流和脑代谢机制已经有相当多的研究。一般认为，有良好的自我健康评价、日常生活能力正常、客观的神经心理测验得高分（至少在正常范围）和躯体功能无残疾是诊断成功老年的基本要求。很显然，成功老年人是健康的模范，他们生活在社区，医院难觅其踪影。流行病学调查发现成功老年人约占老年总人口的50%。迄今为止，成功老年、认知抱怨、轻度认知损害等作为诊断实体还不稳定、边界不够清晰、预后变化多端。比如，被检老人目前属于“轻度认知损害”组，明年复查既可能属于“认知抱怨”组、也可能转化为痴呆组、还可能依然是“轻度认知损害”组。人到老年，躯体和精神疾病增多，轻度的听力障碍、视力障碍、轻度的脑供血不足、轻度的情绪问题等相当普遍，从而对细致的认知功能检测结果产生一定的影响，增加了不同认知障碍组别的界定的困难。回到文首的遗忘事件，它的价值不能孤立地看，既不能肯定地说它与未来许多年后的痴呆无关，也不能肯定就是一个预测标志，必须与系统的神经心理测验、神经影像学检查相结合，有的情况下还需要参考电生理学、实验室检查、甚至脑脊液分子生物学检查结果。早期诊断、早期干预有助于提高老年人的生活质量，由于“认知抱怨”和“轻度认知损害”涉及千家万户，目前国内外对其形成机制、影响因素（包括生活方式和饮食习惯）、脑结构基础、认知特征和预后转归等各个环节的研究方兴未艾。随着我国社会老龄化、白发浪潮的到来，这些研究对于政府部门制定与时俱进的合理的公共卫生政策将产生相当深远的影响。

阿尔茨海默病的病程可以几年，十几年或更长，因此，一旦被诊断为老年性痴呆，为病人以后的生活做一个最适合的安排是非常关键的。 应该如何来安排阿尔茨海默病病人的生活呢？ 1、做好一个护理者 护理者首先应该认识到阿尔茨海默病并不是“精神错乱”，同时要让病人及其周围的家人和朋友正确认识阿尔茨海默病这个疾病。经常询问医生或与其他护理者进行交流，这些都是很好的办法。 2、控制病人的外出活动 保证阿尔茨海默病病人的安全是家庭成员的一项主要责任，最危险的就是让病人经常在街头徘徊。家庭成员常常无法控制这种行为，因而要控制病人外出。 当然，为防止意外，可以在病人身上放置一张写有病人姓名、住址和电话号码的卡片，以便病人迷路时路人能将其及时送回。在晚上，锁上房门也是一种防止病人外出的有效方法。 3、创造安全的空间，避免伤害 即使在家中，一些对于普通人安全的环境对阿尔茨海默病病人可能也有一定危险性。所以，必须对家中进行全面的检查，要注意以下问题： 去除容易引起病人摔倒的危险因素，如绳索、破旧的垫子、易滑的地板、不平的地面等。 将杀虫剂、汽油、药品等危险物品放置在病人不能拿到的地方。 妥善处理火炉和家用电器，将火炉开关隐藏起来，家用电器用完后，要拔掉电源，并放置在安全的地方。 将清洁用水的温度调整至37摄氏度以下，以免烫伤。 在浴室安装可抓的扶拦，并在浴缸和淋浴器下放防滑垫。 拆除厕所和卧室的门锁。 在生活都安排就绪后，对阿尔茨海默病病人的护理便成为其生活中最主要的部分。 阿尔茨海默病病人的特殊护理技巧1、吃饭 (1)每天至少陪病人吃一顿饭，这样可以增加感情的交流。 (2)将食物切碎，如果病人容易噎住，给一些软食。 (3)食物应富含纤维素以防便秘，并保证每天摄取足够的水分。 (4)减少影响病人吃饭的因素，如确保光线充足，使食物更有色彩，拿走调味品等。 (5)减少分心的事，确保病人安心就坐。 (6)安全提示：因病人对温度不敏感，不要给病人太烫的食物；提醒病人细嚼慢咽。 2、衣物和装饰品 (1)避免病人自行选择衣物，从衣柜或抽屉拿走不合季节或者很少穿的衣物，拿出病人以前常穿的衣物。 (2)选择简单易穿的衣物，尽可能避免衣物有拉链、搭扣等。 (3)考虑病人以前的习惯及爱好。 (4)安全提示：避免穿高跟的鞋子、太长或太大的裙子或裤子，过大的袖子容易被家具或门把手挂住。 3、洗澡 (1)尽可能与原来习惯保持一致。 (2)事先准备好所用物品，如毛巾、香皂、洗发水、衣物等。 (3)在病人进浴室前调好水温，使病人感到平静、温和、有安全感。 (4)鼓励病人尽可能不要其他人的帮助，整个洗澡过程中要与病人进行交谈。 (5)检查皮肤上的疹子和划痕，干性皮肤可使用润肤露。 (6)安全提示：使用橡胶浴盆垫，橡胶座，防滑拖鞋，不要使用油类产品以免滑倒；将电器及剔须刀放在病人不容易拿到的地方；不要锁浴室的门。 4、牙齿护理 (1)准备牙刷并演示如何刷牙。 (2)如果病人不能刷牙并拒绝帮助，可准备口腔护理液清洗口腔。 5、上厕所 (1)在浴室门上贴一个彩色或明显的标识，以便病人容易发现。 (2)穿松软有弹性的裤子，以便病人处理。 (3)提示病人定时排便、排尿，并注意观察病人的表现，如坐立不安或焦急提示病人可能要排便，排尿。 (4)帮助病人有一个舒服的体位。如果病人排尿困难，可用流水声来诱导排尿。 (5)睡觉前2小时控制饮水量，在床边放置便盆可能有所帮助。 (6)对尿失禁病人可在床上放置尿布等。 6、睡眠 (1)尽可能减少午睡时间。 (2)餐后散步及少量运动有助于提高睡眠质量。 (3)睡眠环境应安静，灯光柔和（但不要完全黑暗），最好放一个床头灯。 (4)难以入睡时，可服用弱效的镇静药。 (5)安全提示：锁好通向外面的门、窗等。 7、活动 (1)了解病人患病前喜欢的各类活动，观察病人所能承受的活动，在保证安全的情况下，鼓励病人从事这些活动。 (2)有的病人常常会喜欢一些户外活动，如散步、骑车等。可以在看护者的陪同下适当地进行这些活动。