上海交通大学医学院附属瑞金医院

邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情！邱伟华 当我以沉重的心情，写下上面这段文字时，一直在反省，是不是我真的错了，是不是我做得不好，或者我做得不够好，甚至更加严重一点，我是不是真的没有医德？当在手术室门口，刚结束前面一台手术，后面一台手术即将开始的时候，被某位自媒体工作者，拿着最新款iphone手机全程录音录像“质问”了25分钟的时候，当被威胁“要放上微博，放上知乎，放上……”的时候，我一直在反思，我是不是真的错了？我是不是真的没有医德?我是不是真的乱开检查，还不让病人做手术？我是不是真的没有告知病情，我是不是真的不管病人了?直到我看到下面这段话：“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的”。这段来自于烧伤超人阿宝的话，说出了很多医生面临的困境，说出了很多医生被一张看不见的网所束缚手脚的事实，说出了很多医生除了面对疾病压力外，必须面临来自患者的压力，更加说出了当今“小作文”、“自媒体”时代，医生的无奈、苍白和软弱！从医快二十年了，始终记得实习时，一位老师说的话“医生时刻要牢记，时刻要提醒自己，看病要如临深渊，如履薄冰！”老师的话，一直记在心里，伴随着我从实习医生，到主治医生，直到今天的“老医生”。然而，今天突然发现，这句话是错误的，而且是很错误的，因为这句话只是对疾病的谨慎，对病情变化的高度敏感，对病人每个可能隐藏因素的仔细考量！然而这句话没有告诉我，人性是多么复杂，你是多么单纯，你的仔细和谨慎，在某些人眼里，是“没有医德”，是“乱做检查”，是“做了检查，赚了钱，但是不让病人做手术”！如果有这样一个病人，白细胞11.310^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT130u/l（正常值5-60），GGT170u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），轻度阻塞为主的混合性通气功能障碍，这些指标单个来看，似乎没有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一个只有25岁的病人身上，混合在一个需要接受全麻手术的甲状腺癌根治术的病人身上，作为医生是不是应该谨慎小心，是不是应该根据教科书，调整好全身状态，才能最大限度地保证手安全性，才能最大限度地“如临深渊，如履薄冰”，因为压死骆驼的不是最后一根稻草，而是每一根稻草！然而病人却认为“住院前和你邱医生说过血糖高、肝功能不好，你认可了，现在不给我开刀，就是不对”，“我不知道床位医生是谁，问我病史的那个医生不算”，“周一出报告，周一为什么不说”？这样看来，我确实错了。想到这里，我不禁再次翻开《外科学》厚厚的教科书，由于每年我都会给大学生上《围手术期处理》这个章节，这个章节的内容，我早已烂熟于心，近二十年的临床工作，也早已把内容刻在心里了。然后我发现，从医学上，我没有错，但是在某些人的眼里，我错了，不仅没有医德、乱作检查，而且做了检查，不让病人手术！我多么希望，我不仅是外科医生，同时也是内分泌科医生、肝脏内科医生、感染科医生、呼吸科医生，而且必须是专家，这样的话，我就能把这个病人所有的问题，同时看好，一副药用上，几天就好，然后立马继续手术!可惜我不是，我只是一个学识有限的、小心谨慎的普通医生，只是一个每天工作10多小时、每周工作6天的普通医生。我能做的就是耐心解释好病情，哦对了，是在摄像机全程录音录像下，耐心解释好病情，请病人理解:我不会治疗，我只是一个需要请其他专业医生治疗的“没有医德，不负责任”的医生!虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。还有一个病人，甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移，需要做甲状腺癌扩大根治术颈清手术，这是一个可能需要做4-5个小时的大手术，甚至可能比一个胃癌根治术和直肠癌根治术还精细、手术时间还长。这个病人术前血沉70mm/h，还有凝血指标异常等。血沉升高，除了需要考虑甲状腺的特殊性炎症外，有些病人休息调整好状态，血沉就能恢复正常，当然也可以使用激素治疗。因此我让病人回家先休养1周，再监测一下异常指标的变化趋势，尽量不要轻易使用激素。然而我错了，我成了“没有医德”、“做了3000元检查，不让病人手术”、“把病情说得很重”、“没有充分告知，把一个手术说成2个手术”、“收治入院后未做手术，就让出院回家休息，看病时间短，不给解释病情，语气不耐烦”、“没有医德”的无良医生。甚至由于疫情政策规定，家属不能陪护情况下，只能和病人本人沟通病情，变成“把病情说的非常严重，增加病人心理负担”、“应该把恶性说成良性”。不禁长叹一声，我何时说过一个手术拆成2个手术做？是的，我错了，因为在我去手术室的路上，被病人家属拉住问病情时，没有耐心、详细地回答，虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。从医近二十年，我曾经面对很多挑战，挑战了很多“硬骨头”，挑战了很多高难度、高风险手术，我从来没有害怕过！记得曾经面对一个90岁的老人，糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、坏疽性胆囊炎、白细胞超过3010^9/L，我没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有一个在ICU透析、抢救的病人，严重甲状旁腺功能亢进、高钙性胰腺炎、昏迷、多处骨折、深静脉血栓的病人，我也没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有很多这样的病人，从ICU直接到手术室，做完手术再回ICU…..现在想来，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是运气好，因为这些病人都化险为夷，所以最后才能“皆大欢喜”，但凡有一丝严重的后果，现在的我，要么被打得“鼻青脸肿”，要么赔得工资都不够扣，要么已经被无数血海深仇的“小作文”和“自媒体”讨伐揭露得必须自绝于人民才能解恨。请原谅我的拙劣文笔，只能斗胆再次借用烧伤超人阿宝的话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的。无论解释的到底有多全面，他们都不会对此感到释怀。因为归根到底，大家站在了不同的立场上。对于患者来说，没有必要去了解医学的系统性，不会考虑一个症状可能引起的连锁反应”，“沟通是一门艺术，医患沟通更是医患关系的重中之重。然而，虽然沟通是双相的，但遗憾的是，我们没有办法让每一名患者都掌握针对患者的沟通技巧，医患双方的认知差异也无法立即消除”。写到这里，看着2个平台上还有28+32个病人在咨询病情，看着明天的工作安排，叹一口气，继续如临深渊、如履薄冰去了。

随着肺磨玻璃结节疾病的不断增多，微创亚肺叶切除术也越来越被临床医生采用（如上篇所言）。亚肺叶切除术主要包括肺楔形切除术与肺段切除术。前者主要是针对肺外侧1/3带的磨玻璃结节，由于外侧带血管、支气管等脉管结构比较细小及肺组织切除深度有限，因此只需要将结节连带周围的肺组织一并切除就可以，手术相对简单安全。但是如果磨玻璃结节位于肺的中内2/3带，由于肺叶的树形解剖结构导致无法简单通过切除结节完成手术，需要细致地辨别磨玻璃结节所在的肺段，甚至亚肺段（比肺段更小的肺解剖结构单位）的解剖结构。只有通过精确地辨识解剖结构，才能精准地施行肺段切除术，患者术后余肺才能完全舒展、快速恢复功能。相应的，患者术后胸腔内疼痛感减轻，术后肺功能恢复较快。相对于传统的肺叶切除，由于肺血管、支气管解剖变异的存在，解剖性肺段切除要求术者对患者肺血管和支气管的解剖结构有更充分的了解，需要辨识3-4级支气管及相应的血管。已有研究表明肺段血管存在较多的变异情况，以左肺上叶为例，肺段动脉分支3支型21.05%，4支型46.05%，5支型25%，6支型0.07%，7支型0.01%，肺段静脉变异较肺动脉更多更复杂。肺血管变异是阻碍肺段切除术手术普及的重要原因，是增加术后并发症的主要原因。值得庆幸的是科技的迅速发展为解剖性肺段切除术提供了强大助力。可视化三维重建技术是一种基于传统的胸部增强CT影像数据进行转化、展现肺血管支气管三维可视化的新兴技术。主要通过对CT数据进行分析、计算、分割、渲染等，将肺、支气管、血管、结节、肿瘤等目标的形态、空间分布等进行处理，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、手术方案个体化规划和手术入路选择提供决策。术前规划作用可视化三维重建技术是数字医学临床应用的桥梁，可以全景真实再现患者肺部三维可视化解剖结构和病灶三维形态，可以客观再现组织间解剖关系，可以精准呈现血管变异，可以精确地实现术前手术规划，可以精确地评估病变体积及手术入路，成为辅助临床医生开展精准解剖性肺段切除术有价值的技术。术中引导作用肺段的影像可视化三维重建技术是肺段切除手术的重要智能辅助技术，该技术通过对CT影像的分析及处理，重建出三维立体的肺段解剖结构，可以帮助手术医生术中直观了解肺部解剖，更好完成手术。医生可以在术中通过三维重建技术辨识目标肺段的3-4级支气管及相应的血管，可以帮助手术医生在术中明确肺血管的分型及变异情况，为手术做好预判，提高手术精准度，减少手术风险。可视化三维重建技术虽然可以帮助临床医生顺利完成精准肺段切除，但是由于商业化需要患者负担数千元的重建费用，对部分患者而言是不小的经济负担。目前我们团队针对有需求的手术病人可以提供免费的可视化三维重建技术支持，帮助肺磨玻璃结节患者接受个体化的手术方案。大家可以进一步关注我们的「肺小结节微创手术立体重建系列」视频。