赵强
主任医师 教授
科主任
心血管外科叶晓峰
主任医师 副教授
4.7
心血管外科李海清
副主任医师 副教授
3.5
心血管外科王哲
主任医师 副教授
3.4
心血管外科周密
副主任医师 副教授
3.4
心血管外科陈海涛
副主任医师 副教授
3.4
心血管外科朱云鹏
副主任医师
3.4
心血管外科孙延军
副主任医师 讲师
3.3
心血管外科马康目
主治医师
3.3
心血管外科杨溢
主治医师
3.3
徐洪
副主任医师
3.3
心血管外科裘佳培
副主任医师
3.2
心血管外科杨菁华
主治医师
3.2
心血管外科林子博
主治医师
3.2
心血管外科朱嘉希
主治医师
3.2
心血管外科朱愉
主治医师
3.2
心血管外科徐旖炜
主治医师 讲师
3.2
心血管外科汪昊喆
主治医师
3.2
心血管外科陈俊佶
主治医师
3.2
心血管外科秦凯捷
主治医师
3.2
李赵龙
主治医师
3.2
心血管外科成泽怡
主治医师
3.2
心血管外科刘子雄
医师
3.2
心血管外科刘赟
医师
3.2
近日,上海交通大学附属瑞金医院心外科叶晓峰教授团队齐心协力,为一名67岁主动脉瓣重度关闭不全患者行外科主动脉瓣置换术,并以优异的置入效果完成爱德华INSPIRISRESILIA生物瓣¹院内首秀!该患者相对年轻且瓣环直径较大,为求得良好的远期预后,减少术后跨瓣压差,延缓生物瓣衰败进程,手术团队结合评估结果商讨后特为其选择并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。本次手术的成功体现了瑞金医院心外科团队乘风破浪、势如破竹的气势!患者男性67,诊断为主动脉瓣重度关闭不全,术前评估提示主动脉瓣瓣环直径27mm。术前结合评估结果讨论,考虑到该患者年龄相对年轻,具有外科换瓣指征,且预期寿命较长、对生活质量要求较高、瓣环尺寸较大,为获得较好远期预后,最终团队一致决定行外科主动脉瓣置换并置入爱德华一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。术中患者取仰卧位,全麻后手术正式开始。给予全量肝素,股动静脉插管建立体外循环,右侧第二助间切口进胸,测量升主动脉约4.0cm,分离并切除部分胸腺组织,测得ACT正常后,开始体外循环,阻断升主动脉,右肺上静脉放置左心引流,距离窦管交界上2cm切开升主动脉,左右冠脉开口直接灌注HTK停搏液1500ml,心脏停跳后,表面置冰泥,探查发现主动脉瓣瓣叶增厚、瓣环增大、重度反流,待完整切除病损的主动脉瓣瓣叶并精准测量瓣环大小后,置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣¹,经19针间断缝合于瓣环、5-0prolene连续缝合主动脉切口、带毡片加固后,缝置倒吸管,关闭右肺上静脉切口、倒吸、鼓肺、减流量,开放升主动脉,电除颤复跳,逐步进入脱机程序,待心率、血压平稳后停体外循环,拔除各插管,并于右第5助间放置胸腔引流,检查无出血后,逐步关闭各切口。手术顺利结束!叶晓峰教授:这是一例67岁男性主动脉瓣重度关闭不全患者,具有主动脉瓣置换手术指征,经团队术前讨论充分衡量生活质量、预期寿命和未来二次干预方式后,最终为其选择了INSPIRISRESILIA生物瓣¹,具体理由如下:(1)目前常见的瓣膜种类分为机械瓣和生物瓣,机械瓣使用寿命较长,但置入后需要每天服药,而置入生物瓣的患者不需长期服用华法林,生活质量较高。(2)INSPIRISRESILIA瓣膜¹为干式储存瓣膜,运输更为便利。(3)INSPIRISRESILIA瓣膜¹采用抗钙化技术,搭载了全新RESILIA组织,在组织处理和瓣膜保存中封闭了钙化来源,耐久性得到了有效提升。(4)INSPIRISRESILIA瓣膜¹瓣架开口很大,且为牛心包瓣膜,比猪心包瓣膜尺寸更佳全面,拥有27mm和29mm等较大瓣膜尺寸,特别适合大瓣环的主动脉瓣置换患者。(5)INSPIRISRESILIA瓣膜¹应用VFit可扩展瓣架技术(适用于19mm-25mm尺寸),为瓣中瓣疗法预留了解决方案,倘若该67岁患者若干年以后瓣膜衰败,可以给予瓣中瓣TAVR治疗。在手术操作体验方面:1⃣️我认为INSPIRISRESILIA主动脉瓣¹能简化术中操作流程,普通主动脉瓣膜取出后易被无影灯照干,每隔几分钟便需使用生理盐水保持湿润,以防干燥损坏,而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹应用甘油化处理技术,实现了瓣膜的干燥保存,置入前无需过水处理,即取即用,为术者提供了便利。2⃣️该生物瓣的瓣环测量器稍有不同,不仅能测量瓣环大小还能预测是否遮挡冠脉开口,当然加之瓣架本身较细,该瓣膜置入后冠脉遮挡风险极低。3⃣️在置入技术方面,该瓣膜瓣环较大、裙边较细,可与市面上主流外科生物瓣膜一样,采用环上置入技术,且在打结和缝合方面亦无特殊之处,可见对于一名成熟的心外科医生而言,置入INSPIRISRESILIA主动脉瓣瓣膜¹并非难事。4⃣️假如患者体重较大,比如100公斤的主动脉疾病患者置入23mm生物瓣膜,术后压差大都不理想,会加速术后瓣膜衰败进程,而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹尺寸覆盖范围更大,具有27mm和29mm尺寸瓣膜,能尽量减少术后跨瓣压差,无疑是瓣环尺寸较大/体重较大的主动脉瓣疾病患者的首要选择,回顾本病例,该患者瓣环直径27mm,置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜¹后跨瓣压差较低,术中TEE提示0.8m/s,预后效果比较优异。现今主动脉瓣疾病的处理方法有多种,随着TAVR适应证的不断拓宽,越来越多年轻患者接受TAVR治疗,加之欧美SAVR指南推荐为50岁以上相对年轻患者置换生物瓣膜,这就意味着面对相对年轻的主动脉瓣疾病患者,特别是存在中危或高危风险的患者,究竟给予其外科换瓣还是经皮介入治疗,需要心外科和心内科医生共同商讨决定。考虑到外科生物瓣的使用寿命较长,爱德华前几代外科生物瓣较长的使用寿命已被多项研究证实,欧洲和美国五年研究数据也指出爱德华第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣¹亦拥有优异的使用寿命,因此就我个人观点,相对年轻的主动脉瓣疾病患者进行外科主动脉瓣置换,若在未来外科瓣膜发生衰败,可通过TAVR手术置入瓣中瓣,当然需要特别强调的是,外科置换瓣膜后要注意术后抗凝治疗,根据相关最新的中国指南,我院现通常采用术后华法林3-6个月后再长期给予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA:主动脉瓣膜,适用于天然或人工主动脉心脏瓣膜的置换,注册证编号:国械注进20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.
冠状动脉搭桥手术,标准切口,避免体外循环,已经比体外循环搭桥微创。近年来,我科开展左胸小切口微创冠状动脉搭桥(也叫微创心脏搭桥),可以是搭一根桥结合内科介入的杂交手术,也可以直接 搭多根桥,小切口比例已经达到搭桥手术总量的近1/2,作为常规开展。病人恢复更快,痛苦减少,当然必须选择合适的病人,以及综合考虑患者的远期获益。
心脏外科手术目前已经非常成熟,常规手术成功率都在98%-99%左右,因此,微创手术日趋成为一个重要的发展方向,越来越多的医生和病人会希望使用微创手术的方式来治疗心脏疾病,减少病人的损伤和痛苦。今天,我就给大家简单作一介绍。首先,有几个常见误区给大家澄清一下。第一个误区是“微创就是切口小,切口越小越微创”。其它外科由于手术创伤主要由切口引起,这句话有一定的道理。但是,心脏外科手术,由于同时存在手术切口和体外循环,而体外循环的创伤被认为大于手术切口的创伤,因此,在心脏外科,这个概念就不太适用了。心脏外科最大的微创就是避免体外循环,因为体外循环造成的血流平流、较低血压、全身无菌性炎症反应,会造成全身多脏器的损伤、免疫功能下降,这些损伤有可能会引起一系列并发症乃至不好的结局。第二个误区是“微创就是创伤小、风险小”。刚才已经介绍,由于体外循环的存在,心脏外科手术的风险和体外循环时间还有心脏停跳时间密切相关,因此缩短手术时间非常重要。经典的心脏外科手术切口,是胸骨正中一条纵向20cm左右的切口,这个切口的优势是心脏显露好,能够顺利进行多个手术,体外循环时间短、心脏停跳时间短,手术风险较小,尤其对年龄大、手术操作多的病人其实是减少风险的。而小切口或者胸腔镜辅助手术,因为切口小,操作较慢,同样的操作,体外循环时间延长、心脏停跳时间延长,因此,为了保证安全性,这种微创手术一般用于疾病较单纯,只要做一个或两个内容,这样,能够把时间控制在安全范围内。因此,微创和安全性并不是完全一致的,还是要根据病情进行选择。第三个误区是“微创主动脉瓣置换创伤小、手术风险小”。微创主动脉瓣置换手术风险其实比经典的外科主动脉瓣置换风险是增加的。这个术式刚开始时,手术死亡率在10%以上,其后,随着技术和设备的进步,手术死亡率逐渐下降,目前认为在4%左右,这和经典的外科主动脉瓣置换通常1%的死亡率相比,仍然是风险增加的。接下来,我结合心脏外科主要的一些疾病,介绍目前微创手术的一些方式。先天性心脏病房间隔缺损 房间隔缺损目前可以介入封堵治疗,如果不适合介入封堵,则可以选择外科封堵,在胸部做一个极小的切口,可以和一元硬币长度相仿,进行封堵。我们这里有不少上腔静脉型房缺,没有办法介入封堵,进行了外科封堵手术。如外科封堵不成功,可以略微延长切口,做胸腔镜辅助下的体外循环房缺修补手术。主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、升主动脉瘤样扩张主动脉瓣置换手术可以做微创主动脉瓣置换手术,就是通常所说的TAVR手术或者TAVI手术。这种手术创伤最小,单纯主动脉瓣狭窄病人,可以经股动脉TAVR手术,只有大腿根部很小的口子;主动脉瓣关闭不全的病人,做经心尖TAVR,在左胸部有个小切口。这种手术主要适合年龄大的病人,根据2020年美国瓣膜病的指南,80岁以上的病人推荐做TAVR,65岁-80岁的病人可以考虑做TAVR。主动脉瓣置换手术和升主动脉置换手术也可以在右胸小切口和体外循环下进行,切口小,恢复快(图1)。图1. 小切口体外循环下主动脉瓣置换。黑线所示为标准正中切口。二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣成形或者二尖瓣置换手术可以在胸腔镜辅助的右胸小切口下进行(图2),手术后的恢复比正中切口要快。但是这里要注意一点,如果有比较复杂的二尖瓣成形,为了提高二尖瓣成形的成功率,还是推荐正中切口下做,可以多尝试几次,降低二尖瓣置换的机率。要知道,二尖瓣如果能够修复成功,避免置换,这个价值要远远高于手术切口的大小。目前也有微创二尖瓣成形的装置正在临床试验中。图2. 胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术。黑线所示为标准正中切口。冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术最大的微创是避免体外循环,已经证明减少了脑卒中和各种并发症,使手术成功率提高到了99%以上。很早以前,单纯前降支搭一根桥就可以在左胸小切口下进行,近年来,发展到小切口可以搭多支桥(图3),可以全部由外科搭桥,也可以部分外科搭桥+介入支架(即杂交手术)。适合身体条件较好、能够耐受较长时间心脏搬动的病人。图3. 微创小切口全动脉多支搭桥。黑线所示为标准正中切口。正中小切口手术如果病人不适合以上微创方式,也有部分病人可以在正中切口下做小切口手术(图4),切口比正中切口缩小三分之一到二分之一。只是由于定义的关系(微创手术定义为不从正中切口进入的手术),这种术式没有被列入微创手术。图4. 正中小切口,长度约12cm,比左侧黑丝线显示的标准正中切口缩小了三分之一多。总之,心脏微创手术有其特殊性,如果合理选择,能够极大的减少患者创伤,加快恢复。以上技术,瑞金医院心脏外科都常规开展。只要患者和医生充分信任、沟通,一定可以获得最好的治疗效果!