肾脏科

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急性肾损伤是由多种原因引起的急性肾功能减退，突出表现为尿量减少和代谢产物（毒素）不能排出体外，过多的水份和代谢产物在体内蓄积，可引发一系列后果，严重时可危及患者的生命。与代谢产物蓄积相比，尿量减少导致水平衡失调的后果往往更为严重，轻者可引起皮下水肿，严重时可导致高血压、胸水、腹水或心包积液，更为严重者可导致脑水肿、急性心功能衰竭等，直接威胁患者的生命。既然“水平衡”如此重要，那么人体是如何保持水平衡的呢？打个比方，人体内的水就好比是一个浴缸内的水，每天放入这个“浴缸”内的水份主要有三个来源，除了直接饮用的水以外（占摄取的40%左右），几乎所有的食物内也含多少不等的水份（占摄取的60%左右），水果和蔬菜内的水份多一些、肉类和谷物内的水份少一些，除了从嘴巴摄入的水份外，比较容易忽略的是每天机体自身也可产生水，叫做自身水，每天大约在500毫升左右。有进就有出，机体每天通过不同渠道将“浴缸内”多余的水份排出体外，并且根据摄入量的多少，精确调节排出水份的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。为什么这样说呢？我们首先看一下体内通过哪些途径排出水份：最主要的排出途径是通过我们的肾脏了，每天都有大量的水份经过肾小球的滤过进入包氏囊中（原尿），99%的水份在经过肾小管的时候会被重新吸收，只有1%的水份最终进入输尿管和膀胱并排出体外，这就是尿液，正常人在正常饮水的情况下每天产生尿液的量在1.5~2升左右（占排出的60%左右）。此外通过呼吸道和消化道也可排出一定量的水份（占排出的20%左右），这个排出的量变异较大，打个比方，严重腹泻的病人每天从肠道排出的水份可以达到很大的数量，如果没有及时补充，很容易引起患者全身脱水、低血压甚至休克，特别是在儿童或老年人这些本身机体调节能力比较弱的人群中腹泻时及时补充足够的水份显得非常重要。最后就是通过皮肤失水了（占排出的20%左右），这部分的失水临床比较难以精确测量，容易忽略，称之为“隐性失水”，当人体发热的时候，通过皮肤失水的量会明显增加。正常情况下，人体的“进水量”和“出水量”是一样的，即机体保持着“水平衡”。急性肾损伤时水平衡失调是怎么会产生的呢？当急性肾损伤时，大多数患者出现“少尿” ，有些患者甚至出现“无尿”，机体主要排水的途径-肾脏排水出现功能障碍，这个时候，如果仍摄入较多的水份，就会出现“水过多”甚至“水中毒”的临床表现。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入较多的水，水就会溢出，体内血管内的容量是固定的，多余的水份没有地方去，就会渗漏到组织间隙引起水肿，早期皮下水肿尚且不会带来严重后果，但一旦引起胸腹水、脑水肿或急性左心衰就会威胁到患者的生命。急性肾损伤引起的水平衡失调该如何治疗呢？其实治疗的原则很简单，即限制水份和钠盐的摄入同时增加其排出。有的病友可能会问，限制水份的摄入容易理解，但为什么要限钠盐呢？其实急性肾损伤的时候，肾脏排水和排钠盐的功能均下降，如果不限制钠盐的摄入，可引起血液的渗透压升高，导致血容量进一步升高，加重高血压、左心功能不全等“水中毒”的表现。增加水份和钠盐的排出则要借助药物的作用了，临床上常用的药物是“利尿剂”，这些药物作用于肾小管，增加水份和钠盐的排出，在许多类型的急性肾损伤时可以有效增加尿量，以解“燃眉之急”。美国学者对1000例急性肾损伤患者的一项研究表明，急性肾损伤后应用利尿治疗可减少患者的死亡率，该效应可能由体液平衡所介导。这项研究很好地告诉我们在急性肾损伤患者中使用利尿剂的重要性。但要注意的是：1）并非所有类型的急性肾损伤均适合使用利尿剂。为什么要这样说呢？首先我们前面说过，急性肾损伤并非一种单一疾病，其病因非常复杂，并非所有类型的急性肾损伤均存在血容量增加，有些类型的急性肾损伤患者血容量不变甚至减少。比如前面说到的严重腹泻可引起低血容量性的急性肾损伤，此时患者多存在低血压甚至休克，如果使用利尿剂会进一步加重血容量不足，使得病情加重；2）用利尿剂治疗急性肾损伤的同时不要忘记另一项更加有效的治疗手段-透析。透析是改善体内水及电解质平衡最有效的手段。很多患者惧怕透析，担心一旦开始透析就摆脱不了透析，甚至有些医生也有类似的想法，或者觉得透析治疗太麻烦而情愿选择保守的药物治疗，其实这些想法都是不正确的。急性肾损伤不同于慢性肾衰也就是“尿毒症”，如果治疗得当，患者完全有可能摆脱透析甚至“痊愈”。打个比方，临床上很常见的“横纹肌溶解综合症”是急诊急性肾损伤的常见原因之一，这个病常出现在剧烈运动、高热或癫痫之后，其发病机理是上述情况导致肌肉溶解，大量肌红蛋白堵塞肾小管，就像下水道被堵住一样，使得肾小球不能正常滤过，患者体内水钠潴留，许多患者死于心衰、肺部感染等并发症。可想而知，由于肾小管被完全堵住了，这种情况下使用利尿剂效果往往不佳，最有效的治疗方案就是及时进行透析，排出过多的水份和毒素，帮助患者渡过难关，如果治疗及时，其肾功能是完全能够恢复的。我们临床上遇到许多病人由于惧怕透析，错过了最佳干预和治疗的时机，导致患者死于相关并发症，这是非常可惜的。关于透析的方法，临床上最常用的方法是血液透析或血液滤过，血液滤过对血液动力学的影响较小，比较适合重症或血液动力学不稳定的患者，两种方法都能及时解除患者体内水平衡和电解质平衡失调的状况，挽救患者生命。近些年来，也有研究在急性肾损伤患者中利用腹膜透析治疗，取得了很好的治疗效果。总之，当急性肾损伤发生水平衡失调，在药物治疗的同时，应该积极考虑透析治疗进行干预，可增加治疗的成功率。我们应该如何避免急性肾损伤和水平衡失调的发生？首先我们要预防和早期发现急性肾损伤。大家知道，很多急性肾损伤是药物引起的，比如氨基糖甙类抗生素、含碘造影剂、重金属制剂、部分肿瘤化疗药物可引起急性肾损，特别在老年人、糖尿病、高粘综合症和肾功能不全的患者应用这些药物应非常谨慎。还有一些原本没有肾毒性的药物，如果没有正确使用，也会引起急性肾损伤的发生。比如我们临床最常用的肾素-血管紧张素转换酶抑制剂是一类非常有效的治疗高血压药物，正确使用该药还可以起到延缓慢性肾脏病患者肾功能恶化的作用，但是如果应用在单侧肾动脉狭窄或有效血容量不足的患者，则有可能导致肾脏缺血加重，甚至产生急性肾损伤。所以患者一定不要自行“乱用药”，任何药物使用前要问问自己的医生，让医生作出专业的判断。此外肾脏是一个对缺血非常敏感的脏器，有效灌注对于维持肾脏功能非常重要，要预防急性肾损伤就一定要避免肾脏缺血。比如当严重腹泻、呕吐的时候，需要及时补充液体，同样，特别对于老年人和儿童，当酷暑或发高烧等情况下，“多喝水”是保护肾脏、避免肾脏缺血而发生急性肾损伤最好的办法。所以说避免使用可导致肾脏损伤的药物以及适当多喝水可以有效避免急性肾损伤的发生，而当急性肾损伤合并有水钠潴留后，我们则要限制水和钠盐的摄入，当急性肾损伤出现明显的水平衡和电解质平衡紊乱时，我们应该积极考虑血液净化治疗，而不应该一味地采用保守药物治疗。虽然急性肾损伤没有特效治疗药物，但我们只要合理用药、合理选择治疗方法，仍然能够有效预防其发生以及促使肾功能恢复。本文系谢静远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。