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上海交通大学医学院附属瑞金医院

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疾病： 肺部结节
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这是一位特殊的问诊结友，她是某极著名医学平台的职工前言：前段时间有位特殊的肺结节患者与我联系，想叫我看看她的肺多发结节。之所以特殊，是因为她本身是国内某非常著名的医学专业平台的员工，我在他们平台开设过专栏，她也是通过我的专栏了解到我们在肺结节领域的专注与努力，所以通过网络咨询平台将资料发给我，让我看看并提供些意见。我想，作为医生，能得到专业领域的同道的认可是莫大的鼓舞，就如医院同事自己或极亲的亲人的肺结节叫我来主刀、又如域外同行让结友来找我们诊断或手术、再如省外医生同行专程来杭州找我们团队开刀，更如素昧平生的同行介绍肺结节患者来杭州找我们等。因为这一切，意味着信任的开始与持续、意味着专业人士的认可与鼓励、意味着同行相斥情况下的承认与敬佩……，值得我们铭记与感谢！咨询前交流：病史信息：基本信息：女性，?42岁。疾病描述：2023年6月11日体检发现肺部多发结节。2023年11月11日医院复查。2024年8月17日再次体检查看肺结节情况。为明确是否需要手术，手术个数，以及随访情况遂问诊，预计2024年11月再做个薄层ct。肿瘤标志物检查无异常。?希望获得的帮助：叶主任，您好！体检发现肺部多发结节1年余，请问各结节情况如何，是可以继续随访还是需尽快手术，如要处理考虑哪些？年后再考虑手术是否可以？下一步完善哪些检查以及处理建议？谢谢！影像展示与分析：先看2024年8月时的影像：病灶1：左上叶尖后段病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。密度较淡，轮廓较清，边缘不光滑。有点状实性成分出现，表面有浅分叶状。实性成分明显，表面分叶，边缘毛刺可见。月牙铲征、毛刺以及分叶、混合密度，表面不平，典型恶性影像表现。灶内实性成分以及毛刺征。浅分叶征，表面不平。边缘区域较淡病灶2：右上叶结节病灶密度甚淡，与血管贴着。密度淡，轮廓稍糊。上图层面又显得轮廓与边界较清，密度仍是淡的，但灶内似有小血管穿行的表现。密度淡。边缘部分更显得密度低。病灶3：右下叶背段结节病灶还没出现，但叶间裂已经有牵拉影响。病灶贴着叶间裂，叶间裂受牵拉凹向病灶处。病灶磨玻璃密度，稍显得有点高，表面毛糙。胸膜（叶间胸膜）凹陷、微小血管进入、整体轮廓与边界清。边缘毛糙与细毛刺、叶间胸膜牵拉、灶内小空泡征、整体轮廓与边界清，典型恶性影像表现。表面不平以及灶内小空泡征。边缘区域也表面毛糙。边缘密度较淡病灶4：右下叶外基底段结节病灶出现，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略显杂乱，不是很纯。细毛刺可见，整体轮廓与边界清。灶内空泡征，表面不平，细毛刺明显，整体轮廓与边界清。显得细毛刺与空泡征。边缘区较淡病灶5：右下基底段微小结节结节出现，甚小。也是磨玻璃密度，轮廓与边界也是清楚的。密度不是太淡，表面较平。此层表面似有极小的分叶状。边缘区甚小。再看2023年6月时病灶最明显层面的影像：我的回复：我看了你的片子，对比了2023年6月与2024年8月的，总体上没有明显进展，当然更不可能有吸收好转。较为明显的我做了截图，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（较小较靠膈面这处）。病灶1：混合密度，有分叶，有血管征，有空泡征，考虑是微浸润性腺癌可能性较大；病灶2：右上叶病灶密度较淡，轮廓相对较清楚，没有实性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大；病灶3：贴近中间裂，有血管进入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均匀，但说不上显著实性成分，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性较大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，边缘毛糙，密度不均匀，考虑浸润性腺癌可能性较大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺边界稍显糊，但整体轮廓也清，有小棘突征，还是恶性可能性大些，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。我的想法不建议过于随访，即使与去年相比进展并不明显，但一是随访也不太可能稳定很久，而风险却可能增加；二是背段病灶紧贴叶间裂，位置靠肺门也近，如果近期开，进去可以看看能不能争取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺门更近，或侵犯胸膜则楔形不一定行。所以总体上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能够等。由于是多发病灶，且考虑多原发早期肺癌，手术应该尽量争取能楔形切除的都楔形切除，实在不行的再考虑肺段切除，要尽可能避免肺叶切除。你的这些病灶若是采用医用胶定位，我的经验大概率都能楔形切除。淋巴结可以采样下，但基本上不可能会转移的。意见供参考！感悟：多发磨玻璃性质其实并不难判断，只要轮廓与边界清楚，再经过随访仍在，何况加上边缘毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是肿瘤范畴的。当然具体不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌还是微浸润性腺癌，甚至部分是不是浸润性腺癌，这是单凭影像无法百分之百诊断的。关键是风险如何？还能不能随访？干预时机如何把握以及如何干预？手术与其他局部控制措施如何选择或有机结合应用。我想考虑的关键点就是：1、病灶密度纯不纯；2、随访进展不进展；3、位置靠不靠边；4、局部控制措施的彻底性与创伤之间的平衡性考虑；5、力求多解决与只解决主要危险病灶对机体损害的差别考虑。因为没有标准答案，只有权衡与平衡！
肺结节诊疗常见误区：微小磨玻璃结节考虑肿瘤要尽早切除以绝后患，还很执着！前言：肺磨玻璃结节很小，但持续存在，轮廓与边界清楚的，是不是肺癌范畴？大概率是的！要不要开刀？迟早可能是要开的！急不急着开？不急！会不会随访会导致病灶进展失去手术机会或变成不可控？纯磨不会！但经常有结友说：我就是不放心！我就想切了它以绝后患。看似合理的执念，用在传统肺癌上是对的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我们应该怎样来看待这种思维，以及从临床角度如何来决策才更符合实际。病史信息：基本信息：?男性，?40岁。主诉：发现肺结节5年。现病史：患者2019年7月体检首次发现右肺2处磨玻璃，大小5毫米，某医科大学附属第一医院随访4年，2024年7月复查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份复查变化不大。备注：父亲肺癌晚期去世。辅检：23-12-10肺CT诊断结论右肺散在磨玻璃结节，较大两枚高危倾向，对比2023-04-02CT部分新增，建议密切复查。两肺增殖钙化灶。24-7-14肺CT诊断结论左肺下叶细支气管炎，请结合临床及复查。右肺散在磨玻璃结节，对照2023-12-10CT大致相仿，建议定期复查。两肺少许增殖钙化灶。今为咨询特来就诊。希望获得的帮助：1.?是否需要马上手术切除，能否看出原位还是微浸润。?2.?如果坚持手术，结节位置怎么样，手术切除面积会不会很大。?3.?散在的意思是指有多个小的结节，手术能否把小的摘干净或者会复发。?4.是否有药物可以提前干预或者预防。影像展示与分析：提供的影像资料是从2022年5月始的：右下叶微小磨玻璃结节，密度很淡，轮廓较清，肯定没有实性成分。右中叶磨玻璃结节，密度较右下的略高，但仍说不上实性或混合密度，轮廓较清，缺乏膨胀性，邻近胸膜没有牵拉。2023年12月时的右下病灶与2022年5月时无明显变化，似乎稍显明显点。边缘欠平滑，有细毛刺样，但密度仍是低的。右中叶病灶仍大小相仿，边缘较平，膨胀性不明显，整体类三角形。2024年7月时右下病灶感觉比2023年12月的反而略有好转，当然这应该是扫描层面的关系，但至少说明与2022年5月比并无明显进展的。右中叶病灶也与2022年5月比并无进展，而且小而稳定，也没有实性成分。我的回复：我是这样的意见：1、结节性质：右肺中叶以及下叶磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，随访持续存在，是要考虑肿瘤范畴的。我分别截图了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明显层面，两处病灶均基本没有任何变化进展。而且灶内并无实性成分，应该考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性为大，但由于影像表现存在交叉，纯磨既可以是前面我说的这两者，也可以是原位癌或微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌贴壁型也会是这样的表现，但不管最后是什么，只要纯磨密度风险就是低的，随访不至于延误病情，也不会有不同预后，都是局部完整切除就治愈。2、手术态度：我并不认可坚持手术的态度，因为磨玻璃密度的早期肺癌发展慢，风险低，多发常见，过早干预切除并不能预防后续再长新的病灶，并做不到一劳永逸，而随访到有进展再手术并不影响预后，临床有许多随访多年，甚至十来年不进展的，迟些将创伤加到机体身上，总好过太早切了肺段或肺叶，带来肺功能的影响，从而影响日常生活。如果切除，中叶的能楔形切除，但下叶这处位置比较深，肺段切除还是得切肺叶要届时三维重建并仔细评估，但肯定范围不会很小，对肺功能会有所影响的；3、多发病灶的考虑：最明显的两处都风险还很低，更小的没有临床意义，过于纠结与在意没有益处，也不必要，手术总归要切除部分肺组织，太小的没有风险，也不确定到底会不会是恶性的，不需要切除来明确，利弊权衡是不划算的。况且致病原因未明，几毫米的切了有何用处？4、有没有药物可吃：如果有药物能控制或预防结节新长中进展，那还用得着手术、消融或立体定向放疗这些局部干预措施？吃点药像控制高血压一样控制住就好了嘛！所以目前没有能真正控制磨玻璃肺癌的药物。靶向药也不是能够逆转或治愈它的，即使吃了后有所缩小，只要不能治愈，有何用呢？这种病灶不管它，只随访都5年、10年可能仍没什么进展，难道能认为吃三年靶向药有所缩小有意义？5年后如何？10年后又如何？若是结节仍再出现或再增大，这临床的缩小或改善又有什么价值？而且靶向药长期对机体的影响到底如何可有数据？用在晚期病人身上，那是延长半年、1年、2年或几年都是赚来的，也不需要考虑5年、10年或更长时间对机体的影响，因为多活不到那么久。而对于这种本身风险低，发展慢的磨玻璃肺癌，必须要考虑药物对机体长期的影响几何。所以个人不建议用靶向药来控制磨玻璃肺癌。也没有其他确切药物是有效的。意见供参考！感悟：经常有结友总认为既然考虑是肿瘤范畴，难道还等它长到不可控，长到浸润性癌再来处理，随访总是担心与焦虑。但我们要换个角度看问题：一是原因未明，你如何知道切了这几处，其他地方不再长；二是风险还低且多年稳定，它怎么可能突然进展；三是又不是以后就不管不顾不复查，仍得年度复查的呀，真太担心，那半年加一次有什么关系？所以不可能坐等它失去手术机会，但却可以争取长达数年或十多年的更好生活质量的时间。当然许多结友的焦虑与不安是由于不同医生的意见不一致，也有些同道是鼓动患者手术或处理的。所以才更容易焦虑与不安。我们一再分享病例，真的是希望从患者端能让大家对肺结节有更理性的认识，做更合理的有利于自己的决策。
刘懿博士说肺癌（八二八〇）肺磨玻璃结节术后住院复查不好安排吧有一位家住天津37岁的男士在一年半前发现了肺磨玻璃结节，当时他找我看片子，考虑恶性可能性大。他在我这里住院做了手术，病理就像术前判断的那样，是一个很早期的肺癌。他给我留言说到了复查的时间，想让我安排住院复查。他的肺磨玻璃结节直径很小，没有超过一厘米，病理又是一个很早期的肺癌，这种情况之前还没有先例要住院进行复查，都是在门诊做一个普通的胸部CT就可以了。他问我是不是这种情况住院不好安排？我回答他说这不是不好安排的问题，而是目前看，没有必要住院复查。很小的肺磨玻璃结节切下来之后病理即使是恶性的，也都是非常早的阶段。虽然说手术后的复查是非常关键的，但基本上不用住院复查，能在门诊搞定的事，就没有必要住院，在门诊拍一个胸部CT平扫也非常快捷。