浙江省人民医院毕节医院

1 定义手癣(tinea manus)和足癣(tinea pedis)是指由皮肤癣菌(dermatophytes)引起的手足部浅表皮肤真菌感染，主要累及指(趾)间、手掌、足跖及侧缘，严重时可波及手、足背及腕、踝部。若皮肤癣菌仅感染足背和手背的皮肤，通常称为体癣。手足部皮肤真菌感染也可由非皮肤癣菌所引起(如由念珠菌引起的应称之为手足皮肤念珠菌病)。两者不在本指南讨论范围。2 病原菌手足癣的致病菌为皮肤癣菌，包括毛癣菌属(Genus Trichophyton)、小孢子菌属(Genus Microsporum)和表皮癣菌属(Genus Epidermophyton)。其中致病菌以毛癣菌属为主，按目前新的分类法，最常见的是红色毛癣菌复合群(T. rubrum complex)中的红色毛癣菌和须癣毛癣菌复合群(T. mentagrophytes complex)中的指(趾)间毛癣菌(T.interdigitale)。3 流行病学足癣是最常见的浅表真菌感染，从区域流行病学调查数据来看，全球自然人群发病率在10％以上，如欧洲平均发病率约14％，其他大部分地区的发病率为18％～39％。在皮肤浅表真菌感染中，足癣占1/3以上。足癣有一定的家族易感性，尤以“两足一手”型手足癣更为突出。皮肤癣菌可以在人与人，动物与人，污染物与人之间传播。可因混穿鞋袜，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等场所行走，密切接触病原菌而被感染。浅表真菌感染在患者不同部位之间也会自身传播，如足癣可引起手癣、体股癣及甲癣，如约1／3足癣患者常伴有甲真菌病。环境因素在浅表真菌感染的发病中也起一定作用，湿热地区和高温季节是皮肤癣菌感染高发的促发因素。手足多汗、穿不透气的鞋子或免疫功能受损亦是重要的易感因素。足癣复发率高，约84％的患者每年发作2次以上。足癣对有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明显的影响，如超过半数的患者因为瘙痒而影响睡眠甚或工作及生活。4 临床表现根据皮损形态手癣和足癣临床上可分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型，但临床上往往几种类型可以同时存在。4.1 水疱型原发损害以小水疱为主，成群或散在分布，疱壁厚，内容物澄清，干燥吸收后出现脱屑，常伴瘙痒。4.2间擦糜烂型以4～5和3～4趾趾间最为常见，多见于足部多汗、经常浸水或长期穿不透气鞋的人，夏季多发。皮损表现为趾间糜烂、浸渍发白，除去浸渍发白的上皮可见其下红色糜烂面，可有少许渗液。患者瘙痒明显，局部容易继发细菌感染，可导致下肢丹毒或蜂窝织炎。4.3鳞屑角化型皮损多累及掌跖，呈弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥。自觉症状轻微，冬季易发生皲裂、出血、疼痛。手癣与足癣临床表现大致相同，但分型不如足癣明确。损害初起时常有散在小水疱发生，而后常以脱屑为主，病久者呈现角化增厚。损害多限于一侧，常始于右侧拇指、掌心、第二、第三或第四指掌处，渐累及整个手掌，自觉症状不明显，常伴有鳞屑角化型足癣，呈现特征性的“两足一手综合征(two feet-one hand syndrome)”，致病菌常以红色毛癣菌为主。手足癣有时可伴有癣菌疹，这是患者对真菌或其代谢产物产生的变态反应，与原发癣病病灶(以足癣多见)炎症反应剧烈或治疗处置不当有关。5 实验室检查手足癣的实验室检查主要包括真菌直接镜检和培养。鳞屑角化型手足癣真菌直接镜检阳性率较低，结合真菌培养可以显著提高真菌检测的阳性率。5.1 直接镜检取皮损活动性边缘的鳞屑或水疱壁，以10％～15％氢氧化钾(KOH)溶液作载液制片，显微镜下可见分隔、分支的透明菌丝或关节孢子即为阳性。新型的真菌荧光染色法有助于辨识标本中真菌菌丝及孢子，提高检出率。5.2 真菌培养对提高真菌检测的阳性率、确定致病菌、了解病原菌流行趋势、筛选敏感抗真菌药物均具有重要价值。常规选用沙堡弱培养基，室温25～28℃培养2～4周。皮肤癣菌的鉴定常规采用形态学方法，必要时可选用分子生物学方法进行鉴定。6 诊断和鉴别诊断典型的手足癣病例依据皮损特征和真菌学检查结果，易于确诊。但真菌学检查结果受多种因素影响。因此，检查结果阴性也不能完全除外真菌感染，需结合临床进行综合判断。手足癣首先要与念珠菌、非皮肤癣菌性霉菌等其他真菌引起的局部浅表性真菌感染相鉴别。有时仅凭镜检难以区分，须通过培养才能确定致病菌。手足癣还需与其他微生物感染引起的疾病(如脓疱性细菌疹、二期梅毒等)相鉴别。某些方法，如伍德灯对鉴别趾间细菌感染(如红癣，属于纤细棒状杆菌感染，在伍德灯下可呈现珊瑚红色或亮红色)有帮助。此外，还应与手足部位的皮炎湿疹、汗疱疹、剥脱性角质松解症和掌跖脓疱病等相鉴别。主要借助真菌学检查进行鉴别。7 治疗手足癣的治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发。手癣和足癣治疗药物的选择、用药原则和方法基本相同。外用药、口服药或二者联合均可用于手足癣的治疗。在选择治疗方案时应充分考虑到手足癣临床类型、严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。7.1局部治疗目前临床常用的外用抗真菌药物如下口。咪唑类抗真菌药物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、异康唑、舍他康唑、奥昔康唑及卢立康唑等。根据不同的药物，可外用每日1～2次，一般疗程需要4周。近年上市的卢立康唑由于体外对皮肤癣菌的抗菌活性较强，显示出很好的临床疗效，每日1次外用，对于非鳞屑角化型足癣疗程可缩短至2周。丙烯胺类抗真菌药物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于该类药物在体外对皮肤癣菌的抗菌活性较强，每日1～2次外用，一般疗程2～4周即可获得良好的疗效。其他抗真菌药物 包括阿莫罗芬、环吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般疗程需要4周。角质剥脱剂 包括水杨酸等，可联合抗真菌药物主要用于鳞屑角化型手足癣患者。外用药物可根据皮损类型选择不同的剂型，如水疱型可选择无刺激性的溶液或乳膏剂型；间擦糜烂型可先用温和的糊剂或粉剂使局部收敛干燥后，再用乳膏等其他剂型，此型保持局部干燥非常重要。鳞屑角化型可选择乳膏、软膏等剂型。单纯外用抗真菌药物治疗，起效快、费用低，安全性好。但因疗程长、药物涂布不均或病灶未能全覆盖及因涂药局部不适等因素易造成患者依从性差，还可因鳞屑角化型手足癣局部药物渗透性差等因素，致使疗效不佳及复发率高。对于鳞屑角化型手足癣患者，一般建议疗程4周以上或联合应用系统抗真菌药物。7.2 系统治疗系统治疗与局部治疗相比，具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性高、复发率低等优点。适用于局部治疗疗效欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、不愿意接受局部治疗及伴有某些系统性疾病(如糖尿病、艾滋病等)导致免疫功能低下的患者。目前手足癣治疗常用的系统抗真菌药包括特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑治疗手足癣国内、外相关资料较少。伊曲康唑一般建议成人200 mg/d，水泡型和间擦糜烂型1～2周，鳞屑角化型2～3周；特比萘芬250 mg／d，疗程同伊曲康唑。7.3联合治疗抗真菌联合治疗在临床上日益受到重视，对于单独外用治疗疗效不佳的鳞屑角化型手足癣及皮损泛发的患者，可以考虑给予口服加外用抗真菌药物联合治疗。常用的方法是一种外用药物联合一种口服药物。联合治疗在保证疗效的同时还可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。但安全性方面需要注意口服抗真菌药物的禁忌症和药物相互作用。两种外用药物的联合可选用抗真菌作用机制不同的药物，如咪唑类联合丙烯胺类药物等。7.4某些并发症的处理伴有癣菌疹时，在积极治疗手足癣的同时，对于癣菌疹应遵循皮炎湿疹类疾病的处理原则进行抗过敏治疗。伴发细菌感染时，如足癣部位继发细菌感染，局部应首先抗细菌治疗，待细菌感染控制后再行抗真菌治疗。对于下肢丹毒或蜂窝织炎应采用系统抗菌药物治疗，足癣部位积极抗真菌治疗，以避免丹毒复发。伴发非皮肤癣菌感染时，如合并念珠菌或非皮肤癣菌性霉菌，在选择抗真菌药物时，建议选用具有广谱抗菌活性的抗真菌药物。8 健康教育手足癣，尤其是足癣，容易复发或再感染。健康教育对防治足癣、降低其复发及减少传播至关重要。对患者开展以下宣教非常重要。注意个人卫生：手足部洗浴后应及时擦干趾(指)间，穿透气性好的鞋袜，手足避免长期浸水，掌跖出汗多时可局部使用抑汗剂或抗真菌散剂，保持鞋袜、足部清洁干燥。注意浴池、宿舍等场所公共卫生，不与他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋袜、浴盆和毛巾等。积极治疗自身其他部位的癣病(特别是甲真菌病)，同时还需治疗家庭成员、宠物的癣病。

一概述手足癣是指皮肤癣菌侵犯指趾、趾间、掌跖部所引起的感染。在游泳池及公共浴室中穿公用拖鞋易感染足癣，手癣常由足癣感染而来。病原菌主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌及表皮癣菌等，近年来白念珠菌感染也不少见。二病因手足癣是发生于掌、跖与指、趾间皮肤的浅部真菌感染。致病菌手足癣主要有红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。 足癣俗名“香港脚”，又叫脚气、脚湿气。真菌喜爱潮湿温暖的环境，夏季天热多汗，穿胶鞋、尼龙袜者更是为真菌提供的了温床；冬季病情多好转，表现为皮肤开裂。这是一种接触传染病，会因共用面盆、脚盆、脚巾、手巾、拖鞋及澡盆而迅速传播。 三临床表现本病按临床表现分为四型：1.浸渍型多见趾（指）间皮肤发白，糜烂、浸渍，边缘清楚，去除浸渍的表皮，留下潮湿的鲜红新生皮肤。2.水疱型多见足底或手掌出现水疱，甚至几个水疱融合成较大的水疱，边界清楚，皮肤不红，疱破脱屑。3.鳞屑型多以脱屑为主，间有少数水手足癣疱，疱干脱屑，边界清楚，炎症不明显。4.增厚型多见掌跖皮肤增厚，夏季水疱脱屑，入冬则皮肤开裂。本病多见于成年人，往往是夏季发作或加重，冬季气候干燥时减轻或症状消失，故冬季是治疗手足癣的最佳时机。四治疗咪康唑或酮康唑霜剂涂于患处，每天2～3次。皮损糜烂者，可用癣根净或2%龙胆紫液外涂。但由于真菌感染在皮肤深部，外用药物难以根治。要彻底治愈手足癣还应到医院皮肤科，在医生指导下使用口服抗真菌药物，如伊曲康唑、氟康唑等。五预防1、平时要讲究个人卫生，不要用公用拖鞋、脚盆、擦布等，鞋袜、脚布要定期灭菌，保持足部清洁干燥。 2、手足多汗和损伤，往往是脚癣或手癣最多见的诱因之一，平时要减少化学性、物理性、生物性物质对手足皮肤的不良刺激，少饮刺激性饮料，如浓茶、咖啡、酒类等。3、晚上洗脚或洗澡后，要揩干趾缝间的水分，扑上消毒撒布粉，目的在于尽量保持各趾间的干燥，以防止表皮霉菌的再感染。4、鞋袜、脚布要定期灭菌，保持足部清洁干燥。浴室、游泳池等公共场所是传染足癣的主要地方，应严格执行消毒管理制度。

接触性皮炎(contact dermatitis)亦称毒物性皮炎(dermatitis venenata)，为皮肤或黏膜接触某些外界刺激物质或变应原发生的炎症反应。中医的漆疮、膏药风属于本病的范畴。症状体征皮损一般仅局限于接触部位，以露出部位为多，境界边缘清楚，形态与接触物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因将接触物带至身体其他部位而发病者，甚至因机体处在高度敏感状态而泛发全身(图1～7)。去除原因和恰当处理后，通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去，致使病程迁延变为慢性皮炎，类似慢性湿疹。自觉灼痒，重者感疼痛，少数患者尤其是皮疹泛发全身者有时可引起全身反应，如畏寒、发热、恶心、头痛等。用药治疗1.一般疗法(1)首先应追查病因，避免再接触，清除刺激因子并告知患者以免今后再接触患病。(2)避免搔抓、摩擦、热水或肥皂水洗涤及其他附加刺激。摒除辛辣刺激食品，清理胃肠，保持大便通畅，避免精神过度紧张。(3)药物疗法：以脱敏止痒为主，轻者可口服或注射抗组胺药，如皮损面积大，炎症显著者可选用10%葡萄糖酸钙、10%硫代硫酸钠静脉注射；对重症泛发患者可短期应用皮质类固醇激素，口服泼尼松20～30mg/d或肌注倍他米松/二丙酸倍他米松（得宝松），或静滴氢化可的松或地塞米松等。有感染者可酌情选用抗生素。(4)外用疗法：基本原则同急性湿疹。根据皮损情况，选择适应的剂型和药物，以消炎、收敛、缓和对症为原则，禁用刺激性或易致敏的药物。急性期红肿炎症著明、渗出糜烂者可用复方硫酸铜液(达里波斯液)或3%硼酸溶液进行湿敷，轻者可选用皮质类固醇激素乳剂或收敛、消炎的油膏外用。如已形成慢性炎症，可酌用低浓度角质形成剂，如3%黑豆馏油或糠馏油糊剂、皮质类固醇激素等配为油膏或乳剂外用。2.中医疗法 治则：宜清热、凉血、解毒。内服方用龙胆泻肝汤加减，方中去柴胡、当归、加白茅根、蒲公英、大青叶；大便干者加大黄；湿盛者加泽泻、猪苓、茵陈；发热加生石膏。症状轻者可服龙胆泻肝丸。饮食保健忌食辛辣及油炸食物，特别是发病期。平时要吃的清淡，忌吃易引起过敏的食物，如酒、海鲜等，多吃新鲜蔬菜或水果。预防护理1.对日常生活中容易发生致敏的物质，接触时应保持警惕性，尤其是过敏体质者，尽量远离，若接触后发生反应，应立即隔离，避免继续接触。伤湿止痛膏引起应及时进行有效处理，以防病情加重。2.对已患过接触性皮炎，则应尽量寻找致敏原因，加以除去，不要再接触。若已发病则应立即进行适当处理，避免搔抓、洗涤或乱用药物等附加刺激使病情恶化。病理病因分为两大类：1.原发性刺激 该类物质无个体选择性，任何人接触后均可发生，且无潜伏期，是通过非免疫机制而直接损害皮肤。当去除刺激物后炎症反应能很快消失。如强酸强碱，任何人接触一定浓度、一定时间，于接触部位均会出现急性皮炎。另一种为长期接触的刺激弱的物质，如肥皂、洗衣粉、汽油、机油等，多为较长时间内反复接触所致。这和原发性刺激物的性质和物理状态、个体因素如皮肤多汗、皮脂多、年龄、性别、遗传背景等及环境因素有关。2.变态反应 主要为Ⅳ型变态反应，是细胞介导的迟发型变态反应。当初次接触变应原后不立即发病，经过4～20天(平均7～8天)潜伏期，使机体先致敏，再次接触变应原后在12～48h左右即发生皮炎。疾病诊断与鉴别诊断1.急性湿疹。2.丹毒 皮损颜色鲜红，境界边缘清楚，无接触史，局部触痛明显，伴有畏寒发热、头痛、恶心等全身症状，末梢血检查见白细胞常增高。并发症搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去，致使病程迁延变为慢性皮炎。预后去除原因和恰当处理后，通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去，致使病程迁延变为慢性皮炎。发病机制1.具有原发刺激引发接触性皮炎的物质是通过非免疫机制而直接损害皮肤。2.发生的过程 一般分为两个阶段：(1)致敏阶段：是从最初接触抗原到淋巴细胞识别并与之发生反应的过程。大多数变应原是低分子量(＜500～1000)的简单化学物质，称为半抗原，只具免疫反应性而无免疫活性。当与皮肤中的大分子物质即载体蛋白结合形成半抗原-载体蛋白结合物后成为完全抗原，方具有免疫活性才能刺激机体产生免疫应答。这些载体蛋白是表皮细胞的膜蛋白，很可能是抗原递呈细胞(目前确定的有朗汉斯细胞、巨噬细胞，皮肤内待定细胞、淋巴结、胸腺、脾内的树枝状细胞等)上的免疫反应原Ia或HLA-DR。形成的全抗原被抗原递呈细胞主要是朗汉斯细胞和巨噬细胞加工处理，将抗原信息呈现在细胞膜表面，然后向真皮及淋巴结移动，经淋巴管到达皮肤淋巴结副皮质T细胞区，携带抗原信息的LC必须把抗原信息递呈给CD4细胞即Th细胞(T辅助细胞)，这类细胞具有识别和结合特异性接触性抗原及MHCⅡ类抗原(Ia/HLA-DR)的特殊受体。接受抗原信息的Th在LC所分泌的IL-1的作用下激活，细胞增大，胞质丰富，核增大，免疫母细胞化，合成和分泌IL-2，而又使另一些活化的Th表达IL-2受体，当Th与IL-2结合就达到充分活化。Th开始迅速增殖，产生T效应细胞及记忆细胞，前者通过输出淋巴系统至血循环及皮肤内，后者在淋巴结内或其他器官内久存。值得注意的是淋巴结的这种输出功能在产生接触致敏中有重要作用。动物实验证实，于接触二硝基苯胺48h后，切除其淋巴结就能抑制致敏，于5天后切除则无抑制作用。T效应细胞循环至全身形成全身致敏状态。实验证实接触致敏传出途径包括血管，而传入途径需局部完整的淋巴管回流。此期约需5～7天。(2)效应阶段：亦称激发阶段或反应期、传出期。在机体已被致敏后，如皮肤上有抗原持续存在或有同样抗原再次接触经过上述感应、致敏的相同过程，形成半抗原-载体蛋白结合物，被表皮的朗汉斯细胞经过识别抗原，加工、处理，将抗原信息递呈给T效应细胞，并与之结合发生反应。与抗原发生反应的T淋巴细胞产生许多淋巴因子，使巨噬细胞聚集、活化，并通过LFA1/1CAM1、CD2/LFA3、ELAM1等黏附因子的作用，不断吸引血循环中的T效应细胞、单核细胞和中性粒细胞等移动至局部，在IFNr、TNF等细胞因子的参与下发生以海绵形成、单核细胞侵入为特征的炎症反应。此期只需7～8h，18～24h内达高峰。朗汉斯细胞在发生变态反应过程中起着重要的作用，目前认为其作用为半抗原进入皮肤即与朗汉斯细胞结合并被递呈，负荷有抗原的朗汉斯细胞进入皮肤开始T细胞致敏。抗原的加工和递呈称为细胞介导免疫的传入期，其发生的部位是在中央即淋巴结还是在外周即皮肤目前尚不清楚，仍有争议。淋巴因子在诱导和激发阶段都起着重要作用，淋巴因子是由淋巴或非淋巴细胞产生，在本病中单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子起重要的作用。目前认为由抗原活化T细胞过程中TH细胞局限性，接触物如为气体、粉尘则可呈弥漫性发生。轻者局部呈红斑，境界清楚，重者肿胀，在红斑基础上发生丘疹，水疱或大疱、糜烂、渗出等损害。若为强酸、强碱或其他强烈化学物质等原发性刺激物常可引起坏死或溃疡。皮炎发生于眼睑、包皮、阴囊等皮肤组织疏松部位，则皮肤水肿异常显著。3.皮损一般仅局限于接触部位，以露出部位为多，境界边缘清楚，形态与接触物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因将接触物带至身体其他部位而发病者，甚至因机体处在高度敏感状态而泛发全身。自觉灼痒，重者感疼痛，少数患者尤其是皮疹泛发全身者有时可引起全身反应，如畏寒、发热、恶心、头痛等。4.去除原因和恰当处理后，通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去，致使病程迁延变为慢性皮炎，类似慢性湿疹。