新生儿科

十月怀胎，一朝分娩。可有些小生命会因各种各样的原因早早来到这个世界。若小宝宝在未满37周的孕期就出生，医学上称为早产儿。随着新生儿救治能力的提高，早产儿的存活率也在不断增加。中国每年有200万新生早产儿，全球每年有1500万新生早产儿。小于28周存活的宝宝也越来越多。 由于早产宝宝呼吸、消化、神经、免疫等各系统发育不完全，能量及营养的储备不足，出生后会在医院的新生儿监护室进行特别护理和治疗。每个“小勇士”在医护的帮助下都要面对诸多挑战。当早产宝宝闯过重重关卡，体重达到1900-2000克左右，各项生命体征和临床状况稳定，可以直接通过奶瓶或母乳喂养后，就可以出院回家了。很多早产儿家长得知自己的宝宝可以出院时，欣喜之余也会不知所措，不知如何在家中照顾好这个娇弱的宝宝。 精细护理 当宝宝准备出院时，家长需要提前为宝宝准备一个安全适宜的环境。由于早产儿自身体温调节中枢发育不全，对体温的调节能力较差，所以需要保持室温在25-26℃，湿度在55-65%之间。部分早产儿出院时呼吸系统仍未完全成熟，可能出现呼吸暂停或不能离氧的情况，家长应遵医嘱按需提前配备氧饱和度检测仪、家用制氧机等设备。 早产儿免疫功能弱，宝宝出院前应彻底清洁宝宝房间内的卫生。当宝宝出院后，应尽可能减少不必要的探望。在与宝宝密切接触前都要洗手，避免宝宝与感冒、皮肤感染及腹泻等病人接触。宝宝的衣物、用品都应注意清洁和消毒。 家长在日常护理中，要密切观察宝宝的异常情况。当早产宝宝出现咳嗽、吐白沫、呼吸急促、青紫；哭声微弱、对刺激反应差、持续哭闹、烦躁、抽动；呛咳、呕吐、腹胀、腹泻等呼吸、神经、消化系统异常情况，应及时就医。当然，充足的睡眠对宝宝的体重增长至关重要，因此也要避免不必要的移动和检查宝宝。 科学喂养 早产儿胃容量小，体重小于4公斤的宝宝应少量多次喂养，每天需要喂哺8-10次。早产儿的营养储备不足，每顿的间隔不应超过4个小时。喂奶中和喂奶之后，轻拍宝宝的背部，帮助打嗝排气。 母乳是早产儿最首选、最理想的食物。一些早产儿因各种原因造成宫内和宫外生长发育迟缓，体重、身长和头围低于同胎龄儿，这些早产儿需要“追赶生长”，以减少日后的体格和神经发育不良。这部分早产儿单纯母乳喂养不能满足其生长需求，需要添加母乳强化剂来增加所需的能量和营养。如果母乳不足，则需要选择早产儿配方奶满足宝宝的营养需求。强化营养的早产宝宝需要定期根据生长曲线评估婴儿生长发育状况，并咨询新生儿专科医师决定强化时间。通常情况，当宝宝的体重、身长和头围达到矫正胎龄的第25百分位以上，可以考虑开始逐渐停止强化，转为母乳喂养或普通婴儿配方乳喂养。 另外，早产宝宝的其他营养素需要量也较足月儿增加，完全肠内喂养后开始补充维生素 D2 800IU/天，3月龄后改为 400IU/天，直至2岁。部分早产宝宝需要补充铁剂 2mg/kg/天，直至矫正月龄6个月左右。 定期随访 早产宝宝出院后应定期前往医院新生儿专科门诊进行随访复查，对于那些胎龄和出生体重越小、患有各种合并症及出院时生长情况不佳的宝宝尤其重要。出院后前半年每个月1次，后半年每两个月1次，12月后每三个月1次直至24月。定期进行体格生长及神经发育评估，及时发现问题，实施科学的早期干预。 另外，早产儿视网膜血管发育往往不成熟，部分宝宝会发生早产儿视网膜病，生后28天起早产儿需进行眼底筛查。出院后，也应按需定期复查，以免错过最佳治疗时机。家长还应关注宝宝住院期间的新生儿疾病筛查、听力筛查结果，必要时进行再次复查或进行诊断性评估，以确保宝宝健康成长。 供稿：上海市医学会儿科分会新生儿学组 作者：周 琳 上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科主治医师 审核：夏红萍 上海市医学会儿科分会青委副主委，上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科副主任、主任医师

原创： 燕小六 医学界儿科频道 2018-04-27 关于新生儿黄疸，你想知道的都在这里了！ 作者｜燕小六 来源｜医学界儿科频道 引言 ★ 新生儿都有黄疸，所以不用看医生？ ★ 吃妈妈的母乳也会引起黄疸？ ★ 多晒太阳，黄疸就会退了？ ★ 中成药退黄能不能吃？ 上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科副主任医师夏红萍在临床中，经常碰到家长咨询类似问题。这些说法是否有科学依据？如何科学看待新生儿黄疸呢？ 1 新生儿都有黄疸，不用看医生？ 新生儿黄疸是新生儿科最常见的问题之一。原因是体内胆红素水平过高，胆红素呈橙黄色，因此宝宝的皮肤和组织均染成黄色。 大约60%的足月儿和80%的早产儿在生后一周内会出现黄疸。这在东亚人和美国印第安人中，比例还更高些。 通俗地说，新生儿黄疸分为：“生理性黄疸”（和宝宝自身胆红素代谢相关，会自然消退）和“病理性黄疸”（是多种因素或疾病导致，需要就医诊疗）。 生理性黄疸是宝宝生后早期，血清总胆红素增高在一定范围内的黄疸，一般生后2~3天皮肤开始黄染，4~5天达到高峰，黄疸持续7~10天消退（早产儿的生理性黄疸也可能持续2~4周）。宝宝黄疸若按这一“时间表”变化，黄疸比较轻，可以观察为主、不用治疗。 以下几种情况则属于“病理性”： ★ 黄疸出现过早（出生后24小时内）； ★ 血清总胆红素水平上升速度太快（每日上升超过5 mg/dl或85 μmol/L）； ★ 血清总胆红素水平超过正常值（具体值根据不同日龄而异）； ★ 黄疸持续时间延长，或退而复现； ★ 直接胆红素增高（超过1.5 mg/dl）。 有些“病理性黄疸”能找到“病根”，如新生儿ABO血型不合溶血病；有些是和宝宝围生期的各种因素相关，如母亲妊娠期糖尿病、窒息、头颅血肿、胎粪排除延迟等；也有是宝宝其他系统疾病如败血症，伴随的表现。 夏红萍医师表示，血清胆红素水平过高时，大量胆红素透过血脑屏障，进入大脑基底核等组织。“这会引起急性胆红素脑病，表现为嗜睡、肌张力减低、吸吮差，激惹、角弓反张，甚至发热、尖叫、惊厥等。有些孩子会因此出现智力低下、手足徐动、听觉障碍等后遗症，这被称为核黄疸。” 由此可见，不是所有的新生儿黄疸都不用管。“病理性黄疸”需要及时就医、查找病因。 2 如何测黄疸值？ 新生儿胆红素水平是一个随日龄动态变化的过程。而胆红素脑病的发生，与日龄、血清胆红素水平，以及是否存在高危因素等相关。 高危因素包括：是否存在母婴血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低蛋白血症等。 因此，出生后及时评估、实时观察，对于及早发现胆红素水平异常，非常重要。 夏红萍医师指出，黄疸通常先出现在面部，然后随着血清胆红素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光线下，根据皮肤黄染部位，能粗略推断黄疸进程。 因此，如果肚脐以下部位或四肢远端皮肤黄染，说明黄疸较重，应尽快就医。另外，如果宝宝巩膜（眼白）明显发黄，通常黄疸也较重。需要声明的是，“目测法”精度非常低、主观性强，只能作为参考。 医院检测胆红素水平的常用方法，有两种： ★ 血清总胆红素（TSB）的测定：这是金标准。检测毛细血管血或静脉血的胆红素水平，能检测出间接胆红素和直接胆红素水平（如直接胆红素升高，均为病理性黄疸）。目前大部分医院门急诊以静脉血检测为主。有时，父母可能不舍得孩子抽血，但郑重提醒，该抽血时仍得抽。 ★ 经皮胆红素水平（TCB）的测定：这是一种无创检查。使用TCB测定仪，经皮肤检测总胆红素水平，不能区分间接胆红素和直接胆红素水平。通常记录额头、胸部和下肢的测定值。TCB检测数值在一定范围内，与TSB相关性较好。但当TSB高于一定数值，如20 mg/dl，TCB值会偏低。蓝光治疗后的宝宝，TCB值会偏低。此外，宝宝皮肤黑，TCB值会偏高。 3 黄疸多高，要治疗？ 如果血清总胆红素水平超过同胎龄、同日龄水平的95百分位（P95），就是高胆红素血症。 目前，临床医生多采用美国Bhutani等制作的“新生儿小时胆红素列线图”，作为干预标准参考（见下图）。 图片说明：新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等）。源于美国儿科学会2004年《胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南》，Pediatrics, 2014,114(1):297-316. 按图索骥，不同风险区发展为高胆红素血症的几率不同。 4 新生儿黄疸怎么治？ 夏红萍医师介绍，我国目前最权威、最新近的诊疗规范，是中华医学会儿科学分会新生儿学组讨论撰写的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（2014 版）》（以下简称“2014共识”）。 有一章节为“高胆红素血症的干预”。原文摘抄如下：光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。 夏红萍医师解释，胆红素能吸收光线，然后从脂溶性的变为水溶性的，再经胆汁或尿排出体外。波长450 nm~460 nm的光线作用最强，与蓝光的波长主峰425 nm~475 nm较一致，因此临床多使用蓝光治疗黄疸。光疗期间，宝宝会置于一种特殊的蓝光灯下，或用光疗毯包裹宝宝身体。接受光疗时通常裸体只用尿布，以便蓝光照到的皮肤范围大些，同时带个眼罩保护眼睛。 光疗副反应包括发热、腹泻、皮疹、青铜症等。一般，经对症处理后会好转。 5 多晒太阳能退黄吗？ “黄疸不要紧，多晒晒太阳就退了。”有的父母这样说。 近年确实有相关研究显示日光治疗也有一定的退黄效果。 2014年，《儿科学》发表一篇在非洲尼日利亚使用过滤的日光，治疗新生儿黄疸的研究。在非洲部分地区，医疗资源缺乏，缺乏足够的蓝光治疗装置。研究中，气温大部分在35℃~39℃，把宝宝小床置于室外的帐篷内（宝宝仅穿尿布），帐篷顶部采用有效的有色玻璃窗贴膜覆盖，以过滤大部分的紫外线和部分红外线。结果发现，33%的宝宝由于体温波动（因为太热或太冷），停止晒太阳。宝宝持续晒太阳5小时后，有一定的退黄作用。 2015年，《新英格兰杂志》也发表了一项在尼日利亚进行的随机对照试验。研究人员比较了过滤日光治疗和传统蓝光治疗新生儿黄疸的效果。结果显示，过滤日光治疗的效果不差于传统蓝光治疗。治疗过程中，前者宝宝体温>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但没有宝宝因为安全考虑（如高热、低体温、脱水或晒伤）而退出研究。 图片说明：日光治疗新生儿黄疸。 由此可见，安全晒太阳、退黄疸，至少有3个条件： 1.持续晒足够长的时间； 2.气温合适，宝宝能裸露皮肤； 3.过滤紫外线，避免晒伤。 夏红萍医师表示，在我国大部分地区，由于气温限制、担心宝宝受凉，裸露的皮肤通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外线晒伤，孩子晒的时间较短（半小时以内），因此，晒太阳退黄的效果不佳。 夏红萍医师补充，关于日光治疗新生儿黄疸，有待大规模多中心随机对照试验。 6 中成药退黄能不能吃？ 关于“辅助治疗药物”，“2014共识”中提到两种：1.静脉注射丙种球蛋白，适用于确诊新生儿溶血病者。2.白蛋白，适用于血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平12％。 ★ 母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到医学干预标准的新生儿需按照“2014共识”，给予及时干预。 ★ 母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸于出生1周后出现，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4~12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48~72 h明显消退。 ★ 若新生儿生长发育良好，可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当TSB257 μmol/L(15 mg/dl)时可暂停母乳3 天，改配方奶喂养。TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。 ★ 母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，不影响常规预防接种。 夏红萍医师指出，在临床上经常遇到生后早期由于母乳量摄入不足，导致母乳喂养性黄疸的宝宝，部分宝宝甚至会发生新生儿低血糖，导致不必要的神经损伤。 因此，她特别提醒，宝宝出生后的最初几天，要注意加强喂养。母乳喂养至少8~12次/天。 如何判断母乳喂养是否充分？ ★ 出生后24小时内，有4~6块充分湿的尿布； ★ 生后前4天，每天3~4次大便，生后72小时，大便从墨绿色胎粪变为黄色糊状便； ★ 宝宝喂奶后，好像比较开心。 如果经过努力，母乳量仍不够，且宝宝体重下降过多（通常10%以上）、或出现脱水表现，需及时补充配方奶喂养。 如果母乳喂养充足，无需“常规喂葡萄糖水退黄”。因为研究显示，喂葡萄糖水不能预防高胆红素血症或降低胆红素水平，反而可能导致奶量减少，影响热卡摄入。

一.背景婴幼儿(＜3岁)是一个特殊的群体，一方面由于机体各系统包括免疫系统仍处在发育不成熟的阶段，另一方面脑和体格生长处在快速发育的阶段，急需各种营养素的补充。因此该群体容易受各种因素如喂养而导致机体出现各种问题，最终导致生长发育迟缓等不良预后。还有一些在新生儿时期因先天畸形如心脏病、消化道畸形进行比较大的外科手术根治原发疾病后，其实迫切需要进行各系统发育随访评估和家属喂养的宣教指导，否则长期不合理的喂养也容易出现体格生长和运动发育落后于同龄儿。中医认为，婴幼儿脏腑娇嫩、形气未充，脾常不足。脾胃是后天之本、气血生化之源，脾胃运化功能正常，人体营养才得以供给。婴幼儿胃肠粘膜屏障功能尚不完善，容易发生胃肠功能紊乱，如胀气、腹泻、消化不良、睡眠不佳等脾胃虚弱症状。此时内服西药有时会影响脾胃运化。最近人们逐渐认识到中医外治疗法的优势。中医外治法具有操作简便、起效快、疗效好、无创等特点，特别是小儿推拿、穴位敷贴等疗法可以调节脾胃运化，促进胃肠道的消化吸收，临床运用广泛，受到患儿及家属的欢迎，尤其在婴幼儿许多疾病的治疗中发挥了较大作用。穴位贴敷是指将中药调和成药饼贴敷于相关穴位以治疗疾病的方法。小儿推拿是运用各种手法刺激穴位，使经络通畅、气血流通，以达到调整脏腑功能、治病保健目的的一种方法，可调节患者的脾胃功能，促进消化吸收、促进生长发育，提高免疫力。小儿食疗是指通过利用食物辅助疾病的治疗，起到防病治病、促进康复的作用。特别是对于脾胃功能虚弱，不愿服用药物的儿童，中医食疗是一个调节脾胃功能、帮助生长发育，患儿更易接受的调理方式。婴幼儿喂养出现问题影响生长发育，按照目前专病化诊疗模式，存在单一科室诊治困难，家属势必可能往返于多个科室之间，且诊疗过程中可能会出现不同科室医生给出的治疗方案不尽相同，给家属和患儿带来诸多不便，家属无法得到专家对患儿疾病的全面评估和考虑，达不到最优的诊疗效果。为解决婴幼儿特殊群体喂养和生长发育相关问题的就诊难题，我们准备开设婴幼儿喂养和生长发育中西医多学科联合门诊，能更好地为婴幼儿提供一站式医疗，大大提高诊治水平，也有效避免患儿往返和多次多科室就诊。二.以下情况需要申请多学科联合门诊(MDT)1.婴幼儿因喂养和生长发育连续就诊3个专科或1个专科就诊3次以上，尚未明确诊断或治疗效果不明显;2.出现消化不良、经常腹痛、吸收不好，需要中西医联合调理宝宝积食问题;3.不明原因的喂养困难4.不明原因的体格生长和脑发育迟缓5.新生儿期因各种原因进行大型外科手术(心脏和消化道)后需要内科综合养管理和评估需要的话直接到28号楼五楼挂号：喂养和生长中西医联合门诊。或电话25078143预约儿内专家：谢利娟儿童保健专家：沈理笑中医名医专家：吴敏