消化内科

POEM是近年来内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治疗领域的有益尝试和拓展。对于手术过程的通俗描述：在胃镜下利用一种特制的微型手术刀，在食管病变区域上方15cm左右切开很小一个粘膜切口，建立隧道入口，然后一种前端带有透明帽的胃镜自隧道入口钻入隧道，逐步分离粘膜层和粘膜下层，直到剥离至足够解除病变的长度（通常分离至贲门下方2厘米处）；然后在直视下于隧道内在距贲门约10cm肌层明显增厚处自上而下、由浅至深逐层切开病变区域的所有各层环行肌，可根据病变需要选择性切开部分纵行肌，但勿伤及浆膜。肌层切开至贲门下方2cm左后。手术中注意随时止血，最后钛夹夹闭隧道入口，手术完成。 可以看到POEM更契合AC治疗的关键点，即切断AC病理机制的靶点—环行肌，又不破坏食管周围的解剖结构；既能最大限度降低LES压力，又同时保留了相应的防返流机制，术后GERD发生率低。POEM术后也存在一定的并发症，其中最常见的是纵膈及皮下气肿、气胸、气腹、出血穿孔及感染。术中的出血术者可以仔细观察随时止血，目前术中多用CO2气泵给气，由于体内CO弥散吸收较快，即使术中有少量气体溢入食管周围组织和皮下，也可很快被吸收，皮下气肿和气胸可以很快得到控制，术中术后要注意观察有无颈、胸部皮下气肿。因手术切口创面，术后约半数患者以上有较明显的胸骨后疼痛感，常规给予抑酸、保护胃黏膜治疗，2~5天内可以完全缓解，少数患者可出现术后发热，一般不会超过中度发热，或白细胞升高，给予对症抗生素治疗1~2天可以恢复正常。 无术后呕血、黑便，复查血常规无血色素降低，平均3天可以开放饮食，先进食温凉流质食物，缓慢变成正常饮食。术后2天可行常规胸部CT，了解有无纵膈气肿及气胸。术后1、2、3个月复查胃镜，了解手术创面恢复及贲门口通畅情况；6个月、1年、2年复查食管钡餐了解食管扩张及贲门情况。应该说，POEM的近期疗效非常理想的，患者吞咽困难等症状明显缓解，且无复发，目前POEM在国内外开展不是太久，各种疗效预后及并发症研究还仅限于中短期，远期(＞5年)疗效及并发症的研究，仍需长期随访观察和监测。 （上海长海医院消化内科主任助理陈洁副教授共同撰写本文）

目前治疗Hp感染基本采用口服药物治疗。治疗药物分为以下三类：抗生素、抑酸剂和铋剂。抗生素主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星及呋喃唑酮。抑酸剂主要包括抑酸能力很强的质子泵抑制剂（PPI）和稍弱的组胺H2受体拮抗剂，前者主要包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸剂可抑制Hp的生长，同时增加抗生素的灭菌活性。铋剂包括果胶铋和枸橼酸铋钾，在保护胃黏膜的同时又有明显的抑制Hp作用，且不受胃内酸度的影响。 因Hp耐药率的逐步上升，目前推荐的根除疗法一般为10天或14天的四联治疗，包括PPI、铋剂和两种抗生素（图1）。其中两种抗生素的组合方式如下：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 而对于阿莫西林过敏的患者，其两种抗生素组合方式如下：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。疗法中PPI的标准剂量为埃索美拉唑20mg、奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg/次，2次/天，饭前30分钟服用；铋剂的标准剂量为枸橼酸铋钾220mg/次，2次/天，饭前30分钟服用。 治疗结果如何需要复查，值得注意的是，复查应在根除疗法结束后至少4周进行，最好采用呼气试验复查，且在检查前停用PPI或铋剂至少2周，否则容易出现假阴性。服药的依从性也很重要，建议患者在服用期间，注意严格按照用药剂量和时间来完成整个治疗周期，如果疗程达不到10天，则可能会“功亏一篑”，并且可能造成细菌耐药而根除失败，导致今后的治疗更加困难。当然，在治疗过程中，也可能出现一些不良反应，如口腔异味、腹泻、皮疹等，但一般症状都较为轻微，停药后可自行缓解。不过，在应用阿莫西林之前，一般需要做青霉素皮试，如果皮试阳性则不能服用，只能选择其他抗生素了。呋喃唑酮和四环素现在很多医院无法提供，可以在网上购买或到相对偏僻的地区购买，但一定要在医生的指导下服用。 同时，对于开展“广泛根除”带来的经费负担和耐药率增加的担心也是可以理解的。研究人员也核算过开展根除的成本-效益比，因为胃癌带来的经济负担和社会影响更大，因此开展根除的收益是划算的。置于耐药率的增加，主要是不规范的根除方案导致，如果采用正规方案，质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂的10~14天四联方案，Hp的根除率可以达到90%以上，并不会导致耐药菌的增加。 Hp的发现，救治了许多患消化道疾病的患者，但随着Hp耐药性的不断提高，根除Hp治疗也面临着挑战，为了提高根除率，一方面要加强Hp知识的普及和更新，控制Hp传播，提高患者依从性；另一方面要掌握治疗的适应证，采用合理正规的治疗手段，并积极寻找新的不易产生耐药的抗生素及研究Hp疫苗。 （上海长海医院消化内科副主任杜奕奇教授共同撰写本文）