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海军军医大学第一附属医院

简称: 上海长海医院
公立三甲综合医院
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疾病： 腹主动脉瘤
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关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议腹主动脉瘤(AAA)是一种永久性的病理性主动脉扩张，其直径是该节段预期前后(AP)径的1.5倍(根据患者的性别和体型)。最常用的阈值是直径≥3厘米。90%以上的动脉瘤起源于肾动脉水平以下。这种危及生命的情况需要根据动脉瘤的大小和相关症状进行监测或治疗。腹主动脉瘤可偶然发现或在破裂时发现。腹主动脉瘤的危险因素包括：动脉粥样硬化(最常见)、吸烟、高龄、男性、白种人、腹主动脉瘤家族史、高血压、高胆固醇血症和既往主动脉夹层病史。其他原因包括：囊性动脉中层坏死、梅毒、HIV和结缔组织疾病(埃勒斯-当洛综合征、马方综合征和Loeys-Dietz综合征)。非白种人和糖尿病与腹主动脉瘤风险降低相关。动脉瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持稳定一段时间。小腹主动脉瘤(3~5cm)的扩张速度为0.2~0.3cm/年，而直径>5cm的扩张速度为0.3~0.5cm/年。主动脉壁的压力遵循拉普拉斯定律(壁应力与动脉瘤的半径成正比)。因此，较大的动脉瘤有较高的破裂风险，高血压的存在也增加了这一风险。关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议：1.腹主动脉瘤患者应戒烟，以降低动脉瘤增大的风险。2.应对高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉粥样硬化进行医疗优化评估。3.适度运动不会引起腹主动脉瘤扩张破裂4.米国血管外科学会(SVS)指南建议对年龄≥65岁、吸烟或有腹主动脉瘤家族史的所有男性和女性进行超声筛查5.根据SVS腹主动脉瘤的监测指南使用双功能超声检查的情况如下：腹主动脉瘤直径在3.0~3.9cm的患者，间隔3年对于腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，间隔12个月对于腹主动脉瘤直径在5.0~5.4cm之间的患者，间隔6个月6.初始主动脉直径<3cm的患者破裂风险低。目前没有关于监测的建议；然而，需要注意的是，随着时间的推移，这些患者的主动脉直径逐渐扩大。7.有症状的腹主动脉瘤患者应考虑紧急修复。8.无症状、腹主动脉瘤直径为>5.4cm或快速扩张的小型腹主动脉瘤患者应评估修复术。9.腹主动脉瘤修复术的目的是提高生存率。考虑修复后的生活质量是必不可少的，尤其是那些因内科合并症或癌症而预期寿命缩短的患者。10.对于开放修复术后1年的高危患者，血管腔内修复可能提供更少的并发症和更好的生活质量增加腹主动脉瘤修复术手术风险的因素包括严重心脏病、严重慢性阻塞性肺疾病、肾功能不良以及合并脑卒中、糖尿病、高血压和高龄等，可增加开放手术的风险。如果主动脉解剖允许，这些患者应考虑行血管内动脉瘤支架置入术。SVS腹主动脉瘤治疗指南米国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年发布了更新版腹主动脉瘤患者治疗指南。这些指南包括以下内容：·?腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，每年进行影像学监测·?每次门诊访视时对远端下肢脉搏的评估·?对于未破裂腹主动脉瘤，推荐行动脉瘤腔内修复术。·?血管腔内手术只能在每年至少进行10例手术，并且中转开腹手术率低于2%的医院进行。·?择期腹主动脉瘤开放手术应在死亡率低于5%、每年至少进行10例腹主动脉瘤开放手术的医院进行。·?对于破裂腹主动脉瘤，首选从入院到介入治疗的时间少于90分钟的机构。·?建议治疗I型和III型内漏以及伴有动脉瘤扩张的II型内漏。·?不建议在呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤、胃肠道或骨科手术前预防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。·?血管腔内手术后应采用彩色多普勒超声进行术后监测。·?对于择期手术后4周内接受血管腔内动脉瘤修复术或开放手术修复术的所有患者，建议术前进行12导联心电图检查。·?如果患者最近置入了药物洗脱支架，开放动脉瘤手术应推迟至少6个月，或者在患者仍在接受双联抗血小板治疗期间进行血管腔内手术。·?只有当血红蛋白水平低于7g/dL时，才能在围手术期输血。·?对于腹主动脉瘤直径达到5.5cm的低危患者，建议择期行手术治疗。·?开腹手术应在全身麻醉下进行。
腹主动脉瘤的诊疗腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉永久性的局限性扩张，当血管直径超过正常50%以上即可称为动脉瘤。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断AAA。腹主动脉瘤并非传统意义上的肿瘤，更不是癌症。可一旦破裂它比癌症更可怕，死亡率可达80%-90%。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“不定时炸弹”。症状常见症状为中腹部或腰背部钝痛和搏动性包块。常见并发症包括：①????动脉瘤破裂（突发持续性腹痛/腰背部痛、搏动性包块、低血压为典型三联征，腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高）；②（附壁血栓脱落引起）远端脏器栓塞：栓塞肠系膜血管→肠坏死，栓塞肾动脉→肾梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适；压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。?检查①???彩超：彩色多普勒超声广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访；②???CTA：明确瘤体形态、横截面长宽（瘤体最大直径指的即为横截面的最大径，而非累及主动脉的长度），与肾动脉关系，髂动脉直径及迂曲情况。?治疗①????保守治疗：针对病因，如戒烟、控制动脉硬化危险因素、降低心率等，注意定期复查。严重脑、心、肾功能障碍，不能耐受手术或介入腔内治疗者，有晚期肿瘤或其他致命性疾病，预计存活时间不到1年者，建议保守治疗。如果瘤体直径<4cm,建议每2～3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径4～5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查。?②???手术：目前普遍认为:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。?手术方式目前手术主要两种，一种是开放手术（0R），腹主动脉瘤切除+人工血管置换术；另一种是微创手术，腹主动脉瘤腔内隔绝（EVAR）。开放手术即腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，尤其在中青年和解剖形态复杂不适合EVAR的病人中，OR经常仍作为首选。微创支架手术EVAR现在已经成为主流，特点是手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率与OR相比无明显差异。尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例，EVAR提供了治疗的机会。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
腹主动脉瘤术后勿大意，定期随访很重要 II内漏的腔内微创治疗李先生，今年67岁，上个月体检发现腹部存在搏动性肿块，很是担心，立即来到医院就诊。?6年前因腹主动脉瘤行过微创治疗（支架植入），术后恢复良好，1年内CT检查瘤腔内血栓化。李先生觉得没啥问题，在随后的5年中没有进行过任何随访。直至上个月体检发现肚子里有搏动性肿块才赶到医院就行治疗。内漏是EVAR术后的内漏是导致动脉瘤瘤体继续增大甚至破裂，以及需要再次住院和干预治疗的最主要原因。约有?20%~50%?的腹主动脉瘤（AAA）患者行腔内修复术（EVAR）后出现内漏，部分内漏可影响患者的近期预后和远期预后。内漏分为：（1）I型内漏：移植物近远端锚定部位封闭不良所致；（2）Ⅱ型内漏：侧支动脉逆流所致；（3）Ⅲ型内漏：支架结构破损所致；（4）Ⅳ型内漏：由支架覆膜材料缝隙引起；（5）内张力：其中Ⅱ型内漏最为常见，约占全部内漏类型的8%~44%。Ⅱ型内漏是由于与动脉瘤腔相通的侧支动脉反流到动脉瘤腔内导致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔内压力持续存在甚至升高。可能引起Ⅱ型内漏的主要侧支有肠系膜下动脉（inferiormesenteryartery，IMA）和腰动脉，也可来源于髂内动脉、副肾动脉或骶正中动脉。随着EVAR手术的广泛开展，对Ⅱ型内漏的认知亦逐渐深入和全面，但其转归、诊治策略以及如何预防等方面依然存在诸多焦点问题。内漏均可阻碍?EVAR?术后瘤体直径的降低；随着随访时间的延长，内漏可显著降低?EVAR?术后瘤体直径的降低幅度，但?II?型内漏与其他类型内漏对于瘤体直径的影响并无差异。与术后早期发现的?II?型内漏相比，迟发性?II?型内漏的瘤体直径显著增加。超过?20%?的内漏发生于?EVAR?术后?2?年以上，16%?的?II?型内漏发生于术后?1?年以上李先生的肿块本该在术后变小，但1年后内漏出现，导致肿块没有明显缩小，所以体检再次发现腹部肿块。治疗方法主要包括腔内手术方法(如经动脉途径、经腰途径、经腔静脉途径等)和开放手术方法(如开放手术、腹腔镜等)。?本次通过增强CT发现，内漏为II内漏，来源于右侧第四腰动脉，与有髂内动脉相沟通。本次策略采用栓塞的方式，通过微导管进入瘤腔内进行栓塞，注射凝血酶来快速血栓化。