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海军军医大学第一附属医院

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疾病： 面瘫
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面瘫了怎么办？ ——周围性面瘫什么是面瘫？面瘫又称面神经麻痹，是部分或全部面神经功能丧失，表现为面部表情肌运动功能障碍。?什么原因造成的面瘫？（1）特发性面神经麻痹（又称贝尔面瘫）?????病因不明，目前认为病毒感染使面神经发生炎症所致。环境改变、损伤、代谢、精神心理因素均可导致发病。如贝尔面瘫常发生在局部受冷风吹或着凉后发生，也有学者认为机体疲劳和应激转态也容易出现面瘫。面神经肿胀、受压、局部血运障碍而发病。（2）感染病毒感染最常见，如EB病毒、I型单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等，其中带状疱疹病毒最常见。（3）外伤造成面神经损伤原因有很多，如外伤性、物理性、化学性、医源性损伤等。颌面部外伤、腮腺手术损伤面神经等。（4）肿瘤起源于面神经周围或直接累及面神经的肿瘤，如颅内的肿瘤、听神经瘤、脑膜瘤等，颅外的肿瘤，主要发生于腮腺区的恶性肿瘤，腺样囊性癌最常见累及面神经。（5）血管因素面神经麻痹也见于小脑脑桥三角的动脉环位置改变，压迫面-听神经束而出现面神经麻痹。此外，高血压、脑卒中、动脉瘤也可导致面瘫。（6）神经系统疾病、先天性疾病、代谢性或系统性疾病多发性硬化症、自身免疫性疾病、先天性面神经发育异常等可出现面神经麻痹，临床少见。?面瘫是怎样分类的？临床上，根据面神经损伤部位的不同，分为中枢性和外周性面神经麻痹。（1）中枢性面神经麻痹：病损部位位于面神经核和大脑皮层之间，即当一侧皮质脑干束受损时，称为中枢性或核上面神经麻痹。（2）周围型面神经麻痹：是面神经运动纤维发生病变造成的面瘫，病变部位发生在脑桥下部、中耳或腮腺等部位。其特点是1）病变侧全部表情肌瘫痪（眼睑闭合不全、不能皱眉、额纹消失、口周肌群瘫痪）；2）可伴听觉改变，舌前2/3味觉消失，及唾液功能障碍。主要原因是由感染、肿瘤、外伤、血管因素等原因造成。临床上最多见是贝尔面瘫，其次是创伤性面瘫，腮腺肿瘤或听神经肿瘤的手术也可导致面瘫发生。目前对周围性面瘫开展面神经功能训练有助于面瘫症状改善，但临床缺乏具体、统一的标准，这造成了临床上训练方法繁多、水平参差不齐的现状。本文对周围性面神经麻痹治疗方法进行描述，期待为周围性面瘫（贝尔面瘫）患者提供更优的治疗。什么是贝尔面瘫？贝尔面瘫有部分和完全性面瘫之分，两侧面部均可发生，并有自限性。该病起病急，无自觉症状，可在数小时或1-2天内达到完全性面瘫。大多患者睡前无异常，晨起后发现不能漱口或喝水。典型表现：前额纹消失、不能皱眉，患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜，不能紧密闭口，发生饮水漏水，鼓腮、吹起等障碍。上下眼睑不能闭合，睑裂扩大，闭合不全，结膜外露。用力闭眼时，眼球转向外上。由于不能闭眼，易患结膜炎。其他周围性面瘫有哪些？感染性面瘫，病毒感染所致的面瘫如带状疱疹病毒感染，除面瘫外，还会出现剧烈耳痛、耳鸣、神经性耳聋、眩晕并伴外耳道疱疹。耳部感染所致的面瘫还会出现耳痛、脓性分泌物、听力下降等外伤性面瘫：有明显创伤因素，根据损伤程度而不同，一般不会发生味觉、泪液、唾液、听觉等方面改变。肿瘤导致面瘫：颅内肿瘤面瘫伴神经听力下降，可伴脑神经受累。颅外肿瘤主要是腮腺肿瘤，受累腮腺和面神经出现功能障碍。?周围性面瘫发生了该怎么治疗？周围性面瘫的治疗根据不同的病因采取不同治疗手段。包括保守治疗和手术治疗两个方面。（1）保守治疗主要有药物、理疗、中医针灸等。????贝尔面瘫：起病1-2周为急性期，此阶段以控制组织水肿、改善血运循环，减少神经受压。治疗采用糖皮质激素联合抗病毒药物。糖皮质激素：地塞米松10mg，静滴7-10天或者口服泼尼松30mg/d，连续5天，逐渐减量，疗程共10-14天。抗病毒药物：阿昔洛韦或利巴韦林口服或静滴。同时，给予神经营养药物，如维生素B1和B12，神经生长因子。此阶段可做理疗如超短波透热疗法，红外线照射或激光治疗。也可局部热敷、按摩等。此阶段不宜针刺、电针等治疗，以免面肌痉挛。贝尔面瘫患者还应注意保护眼睛，防止结膜炎，注意患侧眼睛遮挡。病毒性面瘫：治疗主要应用糖皮质激素和阿昔洛韦等，还需应用止痛药物，若出现细菌性感染表现，应使用抗菌素和神经营养药物。外伤性面瘫：急性期应用糖皮质激素、抗炎和神经营养药物。急性期过后是恢复期，应尽快使神经传导功能恢复加强肌收缩。此阶段继续给予神经营养药物，配合面部电刺激、点按摩等。同时进行面神经功能训练。大多数患者1-3个月可完全恢复。??????6个月不恢复者药物治疗效果差。2年面瘫不恢复者按完全性面瘫处理。（2）手术治疗：????肿瘤、外伤、手术意外等因素造成的面神经损伤可通过手术治疗纠正。手术治疗包括：面神经减压治疗、面神经吻合治疗、神经游离移植、面神经横跨移植等。对于无法神经吻合和神经移植的病例可整形手术治疗。?贝尔面瘫的预后怎么样？贝尔面瘫恢复期1-4个月。轻者多无神经变性，2-3周开始恢复，1-2个月痊愈。对于神经变性者，恢复期可延长至3-6个月。判断面瘫预后方法有肌电图与电兴奋性测验。贝尔面瘫的预防：防止面部特别是耳后区受风寒，如夏季睡觉、乘车时受空调冷风吹袭。?附：面神经功能训练面神经功能训练的应用基础??面神经是第七对脑神经，是由运动神经、感觉神经以及副交感神经纤维组成的混合性神经。运动神经纤维是面神经的主要成分，起于脑桥下部网状结构腹外侧部的面神经核，支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。感觉神经纤维由味觉纤维和一般躯体感觉纤维组成，味觉纤维主要支配舌前2/3的味蕾，一般躯体感觉纤维则主要传导外耳道、外耳门周围及小部分耳后皮肤的痛、温、触觉冲动。副交感纤维分别支配舌下腺、下颌下腺、泪腺、腭及鼻腔黏膜的腺体。面神经以茎乳孔为界，可分为面神经管段和颅外段。面神经管段主要分支为岩大神经、镫骨肌神经和鼓索神经。面神经颅外段主干进入腮腺前可分为耳后神经、二腹肌分支、茎突舌骨肌支；进入腮腺后可分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。面神经损伤的病理变化主要是面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性。面神经功能训练的适应证及禁忌证适应证：周围性面瘫患者。禁忌证：生命体征不稳定、急性感染期、活动性出血期的患者；精神疾病、严重心脑血管疾病等不能配合的患者。面神经功能训练时机根据病情选择合适的训练时机，原则上应尽早开展面神经功能训练。根据面神经损伤的时期，分为急性期、恢复期和后遗症期。1）急性期（≤15d）。急性期患者患侧面肌张力低下，呈向下、向外松弛状态。此阶段以改善面部血液循环，强化残存肌肉功能，预防肌肉萎缩。2）恢复期（16d~6个月）。在面神经损伤恢复阶段，患侧面肌的主动收缩可诱发神经冲动的产生，兴奋运动神经，促进神经功能的恢复，故患侧面肌有轻微自主运动时即可开始面肌主动运动。随着患侧面肌肌力的逐渐增强，可适当用手进行抗阻运动。3）后遗症期（>6个月）。暂时性面瘫患者训练至面瘫症状消失，永久性面瘫患者可长期坚持训练。手术后面瘫的患者应给予面神经功能康复训练治疗至少6个月，但手术创面未愈合、水肿未消退时禁做抗阻运动。对于训练后面瘫加重者或1个月后复评面神经功能没有改善，应转到相应专科治疗。面神经功能训练方法面神经功能训练是以诱发患者表情肌群的主动运动为目的的康复治疗手段，最终达到恢复面部对称性、面部肌肉的自主控制，并抑制异常联带运动的治疗目标，具有痛苦小、易于实施、患者易接受等优点。训练时，需根据患者的病情选择合适的训练动作、调整训练频率。当患者接受专业指导掌握方法后可自行对镜练习。训练方法一般从辅助运动到主动运动，最后发展到抗阻运动，必要时可以3种方法结合使用。训练宜循序渐进、以肌肉酸胀为宜，不可盲目用力，同时也要注意两侧面肌的协调性，避免健侧过度活动，患侧过度牵拉。训练过程中需密切关注患者主诉，如果发生伤口出血、疼痛、面部肿胀等异常情况，应及时终止训练，并给予处理。辅助运动?患侧面部肌肉尚不能进行主动运动或主动运动达不到预期效果时，可辅助患侧面肌，以协助完成指定动作。1）?辅助抬眉：同侧食指放在眉毛中段上方向上推起。2）?辅助闭眼：同侧食指水平放在下眼睑下2~3cm处眼睑轻轻向上推。3）?辅助耸鼻：同侧食指置于鼻唇沟，向鼻根处上推。4）?辅助微笑：同侧食指和中指放在颞部，大拇指置于患侧嘴角处并向外上方牵拉至双侧嘴角对称。5）?辅助努嘴：单侧食指和大拇指捏合上下嘴唇向前拉，让双侧口唇趋于对称。6）辅助鼓腮：同侧食指和大拇指捏合上下嘴唇鼓气，并使之不漏气。主动运动1）?抬眉：嘱患者将双侧眉目上提，锻炼枕额肌额腹。2）?闭眼：嘱患者轻轻闭上双眼，不能完全闭合者轻轻按摩眶下缘10次，然后再用力闭合双眼。3）耸鼻：用力收缩压鼻肌、提上唇肌，完成耸鼻动作。4）示齿：嘱患者口角向两侧同时运动，收缩颧大肌、颧小肌、提口角肌及笑肌，露出牙齿，避免只向一侧用力及习惯性偏向。5）努嘴：收缩口轮匝肌，用力向前嘟嘴。6）鼓腮：收缩口轮匝肌、扩张颊肌，闭合口唇做鼓气动作。抗阻运动?待患者面肌肌力相对提升至能够抗重力时，可以为患者制定主动运动结合抗阻运动的训练方案。此方法可使用食指、中指的指腹向面肌运动的反方向加力，使面肌对抗手指力量进行收缩，随着肌力的增加，逐渐增加阻抗力量，每个训练动作均做到最大限度，依次训练相关肌肉。1）?抗阻抬眉：嘱患者做抬眉的同时，将食指放在患侧眉弓外上方枕额肌额腹处，从头顶向眉弓方向给予适当的阻力。2）?抗阻闭眼：嘱患者做闭眼动作的同时，将食指与中指指腹轻放于患侧上、下眼睑眼轮匝肌处，给予闭眼相反的阻力。3）?抗阻耸鼻：嘱患者做耸鼻动作的同时，将食指指腹放于患侧鼻唇沟提上唇鼻翼肌、鼻肌处，自鼻根向鼻唇沟方向给予适当的阻力。4）?抗阻示齿：嘱患者做示齿动作的同时，将食指、中指放于患侧嘴角上方的颧大肌、颧小肌处，向内下方给予适当的阻力。5）?抗阻努嘴：嘱患者做努嘴动作的同时，将食指、中指放于患侧上下唇外侧口轮匝肌处，向嘴角方向给予适当的阻力。6）抗阻鼓腮：嘱患者鼓腮的同时，双手食指、中指指腹放于面颊颊肌处，稍用力按压，以嘴角不漏气为宜。面神经功能训练频率?每种动作保持3~5s，放松休3s，重复15~20次。每天3~5组。面神经功能其他训练方法肌肉能量训练技术、多种感觉刺激疗法、镜像疗法、VR体感疗法等。面神经功能训练评价方法首次面神经功能训练前、住院患者出院时、训练后每2~4周，进行一次评价。主观评价主观评价系统简单、快捷，便于临床使用。评估时应根据患者的病情选择合适的评价系统。常见的主观评价系统Sunnybrook分级系统包括静态、随意及联带运动三个部分，通过5个不同的表情对面神经运动分别进行评分，随意运动对称性评分减去静态对称性评分和联带运动评分最终得出综合评分。SFGS对面神经功能的细微变化更加敏感，适合各种程度的单侧面瘫观察。主观评价系统一般采用现场实时评估，假如采用面部录像评价时，应包括以下10个表情画面：静态、轻闭唇微笑、露齿大笑、抬眉、轻闭眼、用力闭眼、鼓腮、呲牙、皱鼻及显露鼻底，其中静态动作保持5s，9个动态动作连续重复3次并保持5s。客观评价可采用基于视觉信息的客观评价系统。必要时可根据病情进行实验室检验、影像学检查、面神经电生理检查。患者自我评价面瘫后患者的自我评估也是临床评估的重要方面。1）FaCE量表。FaCE量表是一种临床应用最多，能有效区分面瘫患者和健康人群生活质量的自我评估量表，有助于发现患者面部抽动、紧张、疼痛等方面的表现，甚至可以发现微小的联带动作。2）面部残疾指数量表，是一种关于日常行为的、规范的、简要的问卷，可根据面神经肌肉功能有关的躯体残疾和社会心理状态的变化，对残疾程度和疗效进行评价的量表，更适用于门诊患者。3）综合活动评估问卷，是一种简单的、能对面部表情相关的面部综合活动进行自我评估的患者评分工具，有助于医生判断联带运动的严重程度。健康教育面瘫通常需要多学科合作治疗，而且面神经功能的恢复是一个漫长而复杂的过程，因此，健康教育在治疗中发挥着重要作用。1）指导患者正确自我管理，制定合理的康复训练计划及预期目标。2）督促患者持续进行面神经功能训练，训练后应定期来院评估训练及恢复情况，必要时转诊相应专科治疗。3）帮助患者树立信心，保持良好的心理状态，一旦出现较严重的心理问题应及时就诊。4）指导患者注意保暖，尽量避免空调或冷风直接吹面部，洗脸时应使用温水，出门佩戴口罩。5）饮食宜清淡，忌辛辣刺激、油腻及生冷食物。6）餐后保持口腔清洁。患侧颊肌乏力者可先用纱布包裹食指清洁齿颊之间残留的食物，用手指捏住嘴角进行鼓腮式漱口，然后再常规清洁口腔。7）眼睑闭合不全者需做好眼部护理，避免用手揉眼，适当减少用眼时间。外出佩戴太阳眼镜，避免阳光及灰尘的刺激。白天可用滴眼液湿润眼睛，夜间眼药膏涂眼后用手指协助闭合上下眼睑并用无菌方纱或眼罩覆盖，以缓解和预防眼睛干燥，防止角膜损伤。8）进行适度的体育锻炼，但避免过度疲劳。??
我患面瘫2个半月，但是还有一侧眼睛闭不紧，只有用力时才能闭紧，请问该如何练习？
我们治疗面瘫，是还原原来能做的动作。