神经内科

认知损害与睡眠障碍（六）丢失的规律睡眠，丢失的认知功能案例：王大爷今年78岁，5年前开始出现记忆力下降，很多老伴交代的事都是转头就忘。近两年记忆力越来越差，而且晚上不好好睡觉，常常晚上7点吃过饭就犯困想上床躺着，在床上迷瞪1~2个小时就睡不着了，到了晚上11~12点就开始吵着要起床，家人好不容易哄着躺下半个小时又要起来上厕所，有几次好闹着要出去走走，老伴被熬得日渐消瘦，苦不堪言。到了第二天一早，王大爷又无精打采地歪在沙发上，不停的打盹，只要没人跟他聊天一会就睡着了。该睡时睡不着，不该睡时，沾哪都能眯着，这是许多中老年人常有的问题，临床称之为昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，且存在着健康隐患。人体本身有一个内在的生物钟节律，即使不看表也能提醒什么时候该醒、什么时候该睡觉，这个内在的生物钟与人体诸多内环境平衡调控有关，包括睡眠-觉醒、内分泌、血压、肝脏排毒、造血功能、免疫力等。老年人群中，由于下丘脑视交叉上核的萎缩和神经细胞数量的减少，夜晚褪黑素分泌减少，不愿外出活动导致光照减少等各因素共同影响而导致了昼夜节律系统的紊乱，表现出不同形式的睡眠-觉醒障碍，如睡眠-觉醒时相前移障碍、睡眠-觉醒时相延迟障碍，更严重的可出现不规律睡眠-觉醒节律障碍，非24h周期的睡眠-觉醒节律障碍等。案例中王大爷患的即是昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，随着睡眠规律的丢失，往往伴随着认知功能的受损。据相关数据显示，44%的阿尔茨海默病患者存在该睡眠问题，而40%的阿尔茨海默病患者伴有“日落症状”，严重时可影响患者和照料者的生活质量，增加其他脏器的损伤风险。如何评估许多中青年看到这里可能慌了：我白天嗜睡，晚上兴奋，也是昼夜节律失调吗？未来会得阿尔茨海默病吗？别慌，对于该病的诊断请看如下介绍。昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断需要调查入睡和起床时间，包括至少1周睡眠日记，并记录治疗睡眠障碍的具体方法及药物剂量。ACT检测结果对于诊断有重要作用。一些昼夜节律的生理指标（如微光褪黑激素分泌、最低核心体温）是确认昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的辅助工具。鉴别诊断还需考虑痴呆患者其他的精神行为症状，如抑郁、淡漠与焦虑。根据ICSD-3对昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断标准如下。1.睡眠觉醒紊乱（ISWRD）诊断标准必须满足标准A-D所有标准：A.患者长期反复24小时内不规则睡眠-觉醒发作，在计划的睡眠时间内失眠、在日间过度思睡（或需小睡）或两者均有；B.症状持续≥3个月；C.≥7天的睡眠日志或ACT监测显示无主睡眠期，在24小时内有多次（至少≥3次）不规则睡眠；D.排除其他睡眠障碍、内科或神经精神疾病、药物与物质使用情况。2.睡眠-觉醒时相延迟障碍诊断标准必须同时满足A-E所有标准；A主要睡眠觉醒时间较期望的或所需要的睡眠觉醒时间显著延迟（患者或照料者证实长期反复在期望或要求的时间入睡或觉醒困难）；B症状持续大于等于3个月；C若允许自然睡眠，则睡眠质量和时间正常且与年龄匹配，但仍为推迟的24h睡眠觉醒节律；D至少7天（最好14天）的睡眠日记或ACT监测显示睡眠时相一贯延迟（监测时段应连续并包括工作/学习日及休息日）；E睡眠觉醒障碍不能用其他类型睡眠障碍、内科和神经或精神疾病、药物与物质使用。3.ASWPD诊断标准必须同时满足A-E所有标准：A.主要睡眠觉醒时间较期望或需要的时间提前；B.症状≥3个月；C.如果允许自然醒，除睡眠觉醒时间提前外，患者睡眠质量及时间可获改善；D.至少7天的睡眠日记或ACT监测显示睡眠时段总是稳定提前（监测时段应连续并包括工作/学习日及休息日）；E.睡眠觉醒障碍不能用其他类型睡眠障碍、内科疾病、神经疾病或精神疾病、药物或物质使用解释。管理和治疗昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的首选治疗是非药物疗法，包括光照疗法、体育锻炼等，具体如下。1.蓝光治疗可改善认知功能损害患者的睡眠维持障碍和睡眠时相提前，而清晨光照治疗有助于治疗睡眠时相延迟。2.傍晚光照治疗可增加患者夜间睡眠时间并减少日间思睡。3.褪黑素和光照结合治疗对于痴呆和帕金森患者有效。4.患者睡眠时应避免暴露在光线下，鼓励患者增加日间自然光照和体育活动。5.下午1~2点应用褪黑素，可改善痴呆患者的ASWPD症状。6.日落综合征的治疗也基于患者的生活方式和环境的改变。7.镇静催眠药原则上不用于治疗痴呆患者的CRSWDs。《家庭用药》黄慧整理（作者每周一上午、周四下午有专家门诊，周三下午有记忆障碍专病门诊）

1.室温在20~23℃是最适宜的睡眠环境，最适宜入睡的被窝温度是32~34℃；2.相对湿度范围不超过50~60%以及不超过35分贝的噪音；3.充足的氧气容易让人入睡，经常关窗的卧室在临睡前应该开窗通风片刻。4.遮光好的窗帘也会为你营造一个利于睡眠的环境。

常早晨4、5点钟最为明显，往往在熟睡中被疼醒，后期多为持续性钝痛。伴喷射性呕吐，与进食无关，吐前多无恶心，吐后头痛常缓解或减轻。伴复视、偏瘫或癫痫发作及言语不清，情感障碍，感觉障碍。有咳嗽、喷嚏、低头等动作常加重头痛，坐位或站立位则减轻。头痛、喷射性呕吐、视力减退三主征，头痛是多数患者首发症状。室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤则表现为强迫头位，脑脊液通畅，头痛减轻。