儿科

儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder ,ADHD) 是儿童期行为、情感和认知等方面异常的一组综合征。既往沿用的名称有:轻微脑功能失调、注意缺陷多动障碍、多动症等。其发现率约占学龄期儿童的5% ,男孩较女孩多见。其病因尚不十分清楚。目前研究认为本病是由多种生物因素、心理和社会因素所造成的综合征。其发病机制也尚缺乏满意的解释和一致的看法。近来研究认为可能与脑内多巴胺系统功能不足、基因缺陷等有关。本文仅就其临床表现、行为特征作概述。一、注意缺陷人的注意力主要可分为二种,一种为主动注意,即按主观意志把精力集中到某一事物上,以达到某个目的、完成某项任务。主动注意需要意志和毅力。即通常称“要费劲”。另一种是被动注意,是客观事物由其自身的特点吸引了人的注意力,于是人们可以随意地、不费劲地把注意力转向和集中到这些事物上。ADHD 儿童注意力的特征就是主动注意力的不足和被动注意力的相对亢进。常表现在课堂上能够集中注意力听课的时间很短暂。思想开小差、对老师的提问茫然不知或答非所问。做作业容易受外界无关刺激而分心。一点作业虽经多次催促还是需较正常儿童多数倍的时间才能完成。即使如此其作业仍还是马虎潦草、错误百出。平时做事丢三忘四(主动注意力不足) 。对有趣的电视节目、书刊、新奇的游戏和游戏机等会全神贯注或相对集中注意力(被动注意亢进) 。在重症多动症儿童则无论主动或被动注意都可表现明显不足。二、多动症状多动症儿童由于注意障碍、自控能力差导致活动过多。儿童的多动症状多具有以下特征：1、多动症状在婴幼儿期和学龄前期即可有表现 婴儿期表现为好哭、手足不停舞动、兴奋少眠,难以养成有规律的饮食和排便习惯。会走路后即显活动明显较一般同龄儿增多,易发生外伤。在幼儿园不守纪律,难以静心听老师讲解和教唱、注意短暂等。2、多动症状无明确的目的性正常儿童的好动顽皮多出于某种动机、欲达到某个目的,因而其动作多是完整系统、有始有终的。如在课堂上向旁边同学借橡皮用后又能及时归还,还会低声说声“谢谢”。为了表现自己的能力常不举手就抢先回答老师的提问等。儿童的多动症状则多无目的性、动作杂乱无章,并不停地变换花样。动作多有始无终。在课堂上一会儿用铅笔或小刀在课本或书桌上乱刻乱画、一会儿又玩文具、咬指甲,或作鬼脸逗周围同学发笑,甚至在老师讲课时突然插话、敲桌子、吹口哨或离开坐位在教室里走动。全然不顾应遵守的纪律和对周围的干扰。其动作行为缺乏完整性而显得支离破碎。3、多动症状难以自我控制正常儿童的多动症状是由于外界无关刺激过多、缺乏注意能力的训练、不善于正确转移注意力所致。而在某些环境和条件下多动症状能得到有效的自我约束和控制。如当有外宾或外校老师教学观摩时多能自觉遵守纪律、安静听课。对课本文具、玩具、日用品等多能爱惜保护。参加游戏活动能依次等候。对有危险性的游乐活动具有与年龄相当的自我保护意识。多动症儿童则难以规范自己的行为。平时兴奋好动。在某些需保持专注安静的环境,多动症状也难以控制。如课堂上当被安排到老师能注目的坐位上后也还要不停地扭动身体、做小动作、招惹是非。对课本、文具、玩具、日用品任意折叠刻划、丢失拆散、满不在乎、毫不爱惜。在校和公共场所爱惹事生非、欺侮小同学、女同学。甚至打架斗殴。不遵守公共秩序,参加游戏、游乐活动抢先插队。喜欢爬高、翻越各种栏杆、甚至在行驶的汽车前突然横穿马路,不会游泳则可能会突然下水。其行为动作多不计后果、不顾危害、冲动任性。因而常带有破坏性,易发生意外事故。三、情感和行为异常正常儿童的注意障碍、多动症状经过教育诱导多能得到有效控制,或要隔相当一段时间才会重犯。他们不会或很少发生情感和行为异常。多动症儿童由于注意障碍、活动过多、冲动任性、学习成绩下降而常遭到老师的批评、同学的讥讽、鄙视和家长的训斥打骂。他们的自尊心受到伤害,情感更加脆弱,容易出现下列情感和行为异常。1、退缩、回避 “失败和挫折的经历”使多动症儿童害怕再次遭到打击和“落难”,他们便会以退缩和回避的方式来“自我防卫”。以试图改变其处处受责备的局面。因此会出现害怕上学、不做作业、逃避考试、甚至逃学等现象。有的患儿虽去上学,但一到学校就会诉说自己胸闷、头痛、腹痛等不适,要求去医院诊治。而医生检查后并无器质性疾病存在。这种情况易被诊断为“学校恐怖症”。多动症儿童对老师的批评劝导、对父母的说服教育常置若罔闻。有时虽也承认自己的缺点错误、表示坚决改正,但由于缺乏自我约束和控制能力,常事隔不久又会依然如故,以致屡教屡犯。这又常被老师和家长认为是“有意对抗”,而怨恨忿怒油然而生,由此会招致更严厉的批评和惩处。从而形成了“退缩回避→惩罚加重→退缩回避”这样一个恶性循环,使症状迁延而加重。2、幻想和孤独 多动症儿童由于在学校和家庭中得不到应有的呵护、关心和乐趣,他们便会自己寻求一个“清静而快乐”的世界来求得精神上的安慰和满足。会逐渐出现幻想和孤独的症状。有的患儿会整日忧郁少言、悲观失望、不与同学玩耍和交往。在家与亲人也很少言语。有的则“降低自己的实际年龄”转而喜欢与幼小儿童和低年级小朋友玩耍、做幼儿园小朋友玩的游戏。以此来躲避同龄儿童对他们的“较高要求”, 潜心于自己的“极乐世界”。幻想和孤独的行为又必然要影响学业,导致学习困难。久之易形成适应障碍、孤独症等。3、过度补偿 有的患儿为了抗衡自卑情绪,补偿自尊心受到的伤害,他们会依仗自己在诸如组织能力、体力等方面较强的优势,在班级里组织小团体、领头调控、操纵或强制其他同学入伙,在课堂内外起哄,欺侮批评、鄙视他们的同学。对老师和同学恶作剧,甚至结伙斗殴等。以这种攻击性的手段来显示自己的能力、否认自己的不足、补偿自身的缺陷。这种冲动性的行为易造成患儿行为障碍、甚至构成青少年犯罪。4、掩饰否认多动症患儿为了逃避责难,当老师或家长批评时就抢先通过开玩笑、扮小丑、做鬼脸、哄骗等方法来控制局面,引开批评者的注意力。或者是先嘲弄一下自己,以阻止别人的批评。有的患儿会完全否认自己的不良表现,把自己的过失、失败归罪于老师同学的批评和家长的责备打骂。有的家长也会认为小儿活泼聪明,其不良行为、学习困难是学校老师和周围同学的过错造成的。这种掩饰和否认行为有碍疾病的矫治。四、学习困难多动症儿童由于注意障碍、多动、情感和行为异常,必然导致学习困难。据统计约有60 %的多动症儿童可伴有学习困难。多动症儿童的学习困难有别于由于认知缺陷所造成的学习障碍。后者常不伴或伴有多动症的症状,如伴有多动症症状则学习困难会更明显而突出。多动症并存的学习困难具有下列特征。多动症儿童的学习困难并非由于精神发育迟滞(智力低下) 引起。相反多动症儿童的智能水平与正常儿童一样,有高有低。但智商大都在正常范围(精神发育迟滞和多动症并存者除外) 。学习成绩的“波动性”和“逐年下降趋势”是多动症儿童学习困难的突出表现学习成绩的“波动性”就是在老师家长严格的督促帮助下,成绩能有所提高,但稍一放松, ,成绩又会明显下降。好坏相差悬殊、成绩很不稳定。而在正常儿童这种差异不会很大。“学习成绩逐年下降”是由于多动症儿童在低年级时课程内容较浅、易于掌握。尽管有注意障碍和多动症状,但学习成绩尚可处于中下水平。当升入高年级后,学习内容难度加大,对不能专心听课和做作业的多动症儿童来说,即使加强督促辅导,也难以达到应有的教学效果。考试经常亮红灯,成绩日趋下降。五、神经体征多动症儿童神经系统检查大多完全正常。部分患儿可出现下列体征。轻微共济运动失调 表现在走路时不能沿直线前进而走S 形。走路或奔跑时易摔跤。做体操、跳绳、踢毽等运动,动作和姿势不正确、不协调灵活、缺乏节奏感,且很难纠正。扣钮扣、系鞋带等精细动作缓慢而不灵巧。使用剪刀等工具时动作显得笨拙。有的患儿会出现“镜样动作”:即如一只手在做某一动作时,另一只手也会不自主地做类似动作。“软性”神经体征 约有50 %的多动症儿童可出现1～2 种软性神经体征阳性。即令患儿进行某项需协调精细的动作时会出现笨拙、不协调的表现。这些体征并无神经系统定性和定位意义,在正常儿童中也可能会出现,并随年龄的增长会逐渐消失。为了与麻木、瘫痪等“硬性”神经体征区别,把这些轻微的异常体征称为软性神经体征。软性神经体征有20～30 种之多。常用的有翻手试验、指鼻试验、对指试验等。软性神经体征在多动症儿童的阳性率达6715%。这些体征一般不能列为多动症的诊断标准,但可作为诊断参考指标。其他异常有的多动症儿童可有咬指甲、吸吮手指、口吃、言语不清等表现。有的可有耳廓位置低、眼睛内眦赘皮、高弓形硬颚、斜视、小指短、通贯手、平足、足内翻等先天性缺陷。熟悉多动症儿童的临床表现、仔细观察其行为特征,有助于区分多动症和正常活泼好动儿童的行为差异。可以避免多动症诊断的扩大化。对确患有多动症的儿童应及时教育训练和治疗。

多动症是儿童期最为常见的一种心理行为疾病，患病率达3%-5%，不仅影响患儿自己的学习和生活，还给父母带来烦恼，给家庭带来不安，给学校带来麻烦，甚至会造成一些社会问题。因此，对于多动症，我们应该做到早发现、早治疗，就能取得良好的治疗效果，使得这些孩子能健康成长。1、发病早、难自愈多动症是一种慢性疾病，发病较早，大多在学龄前期就开始有各种行为异常了。而此时家长和老师常常不认识，以至于等到症状很明显时才发现。那如何才能早期，特别是学龄前期就能发现多动症呢？如果有以下几方面的问题，应引起重视：（1）婴幼儿期：主要是生活规律性差。常表现为活动过多，不知疲倦，不听话，难管教；睡眠不安，喂食困难，乱丢玩具，过分哭闹，容易激惹，母亲常怨恨自己的小孩难抚养。（2）学龄前期：注意不集中，活动过多，不肯静坐，不愿学习，不服管理，好发脾气，破坏东西，玩具满地丢，不爱惜、不整理，喜欢和小朋友打闹，有攻击性、冲动性行为等。（3）学龄早期：常是班上有名的“皮大王”，干扰别人，惹是生非，极易兴奋、发脾气，与同学关系不融洽。常出现学习问题，如课堂中反应迟缓，回答问题思路混乱，与学习有关的记忆差。作业时注意集中时间短，作业拖拉，或边做作业边做其他事情，需要大人的严格看管。既往大多认为多动症只是儿童期的疾病，孩子长大后会自愈的。然而，近年来研究发现，多动症的症状可以长期存在，难以自愈。约1/3多动症患儿到18岁时症状能消失，各种社会功能基本上恢复正常；还有1/3的症状会持续到成年才消失；其余1/3的多动症症状则会持续终生。2、共病多、危害大多动症的核心表现为注意力不集中、多动冲动和学习困难等，但是约一半以上的患儿同时还共患许多其他疾病，如对立违抗障碍、品行障碍、抑郁、焦虑、抽动、癫痫、睡眠障碍、语言障碍等。由于这些共患疾病的存在，使得多动症的症状加重、复杂，也使得治疗更加棘手。如果不能得到及时的治疗，多动症的症状会逐渐加重，危害也非常大。(1) 对个人的影响：多动症儿童由于各种行为问题，逐渐出现学习困难。他们还经常惹是生非，斗殴、偷窃、破坏，甚至走上犯罪道路。由于老师批评、家长打骂和同学们的冷遇，他们会逐渐产生各种异常心理。(2) 对学校的危害：多动症儿童常常不守纪律，干扰同学，甚至斗殴、偷窃、做坏事，结果不仅影响了自己和其他同学的学习，还影响了整个班级的教学，“拖了整个班级的后腿”。(3) 对家庭的影响：看着孩子的不良行为和越来越差的学习成绩，家长非常焦急和恼怒，可反复教育、“陪读”、请家教，甚至采取棍棒教育，浪费大量时间、金钱和精力也无济于事。家长会对孩子失去信心，而孩子则会出现抑郁、对抗、仇恨等异常情绪，影响家庭和睦。(4) 对社会的危害：较重的多动症患儿到了青春期后可表现为学业荒废、攻击性、反社会行为、社会适应不良、缺乏自尊、互相斗殴等，甚至走上犯罪道路，影响社会安定和谐。 3、早发现、早治疗虽然多动症的病程长、危害大，但是如果能早发现早治疗，就能取得满意的治疗效果。多动症的治疗应注意以下几点：（1）早期治疗：应及早发现孩子的行为异常，及早治疗，能取得良好的治疗效果。在幼儿园或低年级小学生发现有行为异常时，就应该进行干预和治疗。如果等孩子的各种症状明显，危害严重时再治疗的话，治疗效果就会明显下降。（2）综合治疗：要求家长、老师、医生及全社会的共同参与，相互协调和合作，才能取得最大的疗效。常常需要运用多种方法，如药物治疗、心理行为治疗或家长培训等方法对患儿进行综合治疗，以取长补短，达到最佳的治疗效果。（3）长期治疗：多动症的症状可以长期存在，甚至持续终身，其各种负面影响也长期存在。因此多动症的治疗也应是长期的，常常需要治疗数年，才能取得比较满意的效果。如果治疗时间很短的话，会明显影响治疗的效果。

常遇到家长诉说小儿睡眠后即出汗，即使天气不热，也多汗，有的甚至达大汗淋漓的程度。经临床观察。此类小儿的出汗，大多是生理性发汗，并无器质性病症。多见于3-7岁学龄前儿童。常在入睡后持续出汗2-3小时后即好转，不伴发热、咳嗽等其他症状，各项检查也常常正常。小儿睡眠多汗症可能与下列因素有关：一，小儿中枢神经系统发育不完善，植物神经功能不稳定，睡眠后一段时间内支配汗腺分泌的交感神经兴奋占优势。二、小儿生长发育迅速、代谢旺盛、白天活动量大，体热蓄积较多，睡眠后要散发蓄积的热量，就可能出现一段时间的发汗。 睡眠多汗的小儿要及时更换汗湿的内衣、枕巾和垫被，以免着凉、感冒。白天要避免剧烈活动，适当控制小儿的活动量。平时生活要有规律，避免情绪紧张、激动等。出汗多时要及时补充水分，并在开水中加适量盐以防止小儿高渗性失水。可试用糯稻根、浮小麦、桃干等中药煎服，或服用中成药如清身饮冲剂等。调节植物神经功能的药物如各种维生素等也有一定疗效。 小儿睡眠多汗症预后良好，大多随年龄增长症状能逐渐消失。但需经医师检查排除活动期间佝偻病、风湿热、结核病等病理性多汗症。