超声诊断科

近日，赫捷院士为通讯作者在JNCC发表题为《CancerIncidenceandMortalityinChina,2016》的文章。该研究基于国家癌症中心最新数据，从全国682个癌症监测点中遴选487个高质量监测点，覆盖人口达3.8亿，详尽阐述了2016年中国癌症疾病负担情况。作为目前最新的中国癌症数据，论文结果如下图显示：“女性中的甲状腺癌、宫颈癌、子宫癌、乳腺癌……”发病和死亡均呈上升趋势，因此早期诊断和早期治疗尤为重要。在所有针对甲状腺、乳腺的影像学检查中，超声检查是一种高分辨率、高便捷性、高经济性、高安全性的无创检查方法，在甲状腺癌、乳腺癌的筛查中通常作为首选，适用广泛。对于甲状腺内或乳腺内的肿块性（或者说结节性、占位性）病灶以及弥漫性病变，检查灵敏度较高。近年来，随着超声成像技术的发展，造影、弹性、人工智能等新技术结合传统超声成像模式可以更准确、更早的检出甲状腺癌、乳腺癌。但是还有一部分非肿块型的甲状腺癌、乳腺癌以及早早期的甲状腺、乳腺癌超声无法发现，大家还是要重视医生的触诊，结合其他辅助检查以及做好定期复查，最终确诊依然需要病理组织学诊断。超声检查在术前诊断时，多采用TI-RADS(Thyroidimagingreportinganddatasystem)和BI-RADS(Breastimagingreportinganddatasystem)即美国放射学会推荐的“甲状腺及乳腺影像报告和数据系统”。这个是对甲状腺及乳房超声检查的一个分类标准，被广泛接受和应用。在这个标准中，对超声所见的甲状腺、乳腺病变的影像特征进行了恶性风险6个等级的分级（详见健康号内发布过的甲状腺结节、乳腺结节系列科普文章），级别越高，风险越大。但是对于不同医院、不同超声医师来说，检查结果可能存在主观差异，建议患者朋友最好能够定期、相对固定医院/超声医师进行检查和随访，便于资料总体的对比和评估。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~疫情波动，请患者朋友们做好个人防护，有需要及时就诊咨询：每周二下午（专家门诊）；每周五上午（特需门诊）；全天候线上门诊（好大夫、微医平台等）

卵巢巧克力囊肿是临床较为常见的妇科疾病，目前发病率呈增高趋势，其破坏及压迫卵巢组织引起患者痛经、月经失调甚至不孕，因卵巢囊肿易发生蒂扭转而引发的突发性小腹剧烈疼痛，为临床常见的急腹症之一，既往以开腹手术及腹腔镜治疗为主，但此类治疗方法不仅损伤大，而且费用高，且易造成术后粘连及复发，近年来多采用超声引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗，其临床疗效与安全性已经得到肯定与证实。 虽然超声引导下卵巢巧克力囊肿的治疗均在各地区、各医院开展的如火如荼，但治疗方法学仍然存在差异性，导致术后疗效层次不齐，我院超声介入科在上世纪90年代起就已经开展了此项工作，目前已诊治囊肿类患者逾万例，均取得了较好的疗效，在诊治治疗过程中也总结了不少经验，先分享给大家——关于卵巢巧克力囊肿超声引导下经皮穿刺硬化的精细化及个体化治疗方案： 一、穿刺路径的选择：经小腹穿刺或经阴道穿刺。在两者皆可的情况下首选经腹穿刺，此方法创伤及并发症较少，可皮肤局部麻醉，患者基本无痛觉，但此路径要求卵巢囊肿位置距离体表较近，穿刺路径上无腹腔肠管、血管遮挡；若囊肿距离体表较深，穿刺路径无法避开重要的脏器、血管等则需要经阴道进行穿刺（未婚或无性生活史禁止使用此路径），可规避肠管及血管，具体穿刺路径需要通过医师面诊评估后决定。 二、超声引导下穿刺抽吸囊液+囊腔的清洗：囊腔硬化的效果取决于囊腔内清洗的程度，这将直接决定手术的疗效，保持囊腔内清洁非常重要，我们知道卵巢巧克力囊肿实为异位的子宫内膜随月经周期出现陈旧性的出血，所以囊腔内为非常粘稠的血性液体，当形成泥石样固体时抽吸起来较为困难，我们可采用16G酒精穿刺针加三通延长管，少许生理盐水不断置换抽吸法逐渐将囊腔内的血块一点一点置换出来，这样通过不停的置换将粘稠的血液稀释，虽然耗时较长，但为保证疗效，此处为手术的核心关键步骤之一，待将血液完全抽出后，在注入大量的生理盐水反复冲洗囊腔，使囊壁残留的坏死组织脱落，可肉眼观囊液由黑色——灰色——无色清亮的过程，一般此过程为30-60分钟，此为第二核心步骤，很多医院采取的方法无置管或反复生理盐水冲洗的过程。 三、聚桂醇冲洗硬化治疗：待囊腔冲洗至无色清亮的液体后开始注入聚桂醇液体，注射量为囊液的1/3-1/2，注入后需注射器反复冲洗，最大程度增加囊壁与聚桂醇分子的接触，使囊壁与聚桂醇分子充分作用，增强药物的硬化作用，聚桂醇可破坏囊壁内皮细胞，使其发生坏死脱落，冲洗几十次后聚桂醇由原先的无色清亮变为樱桃红色透亮液体则结束治疗，最后将囊腔内的聚桂醇液体完全抽出，不予保留，治疗后的囊壁萎缩闭合，一般此过程为15-20分钟。此为治疗的第三核心步骤。很多医院无冲洗治疗，而是直接注入保留聚桂醇液体就结束硬化，后期靠药物的缓慢有用发挥硬化，此方法弊端较为明显：一为保留的药物并不能与囊壁充分反映就会被吸收，从而影响疗效；二是药物的刺激作用往往会持续1-3个月，患者仍感觉小腹隐痛不适感；三为术后较易发生聚桂醇无菌性严重反应，造成患者发热、体温升高、小腹疼痛等并发症较多。 综上所述，女性患者巧克力囊肿较为多见，复发率较高，传统的外科或腹腔镜手术术后并发症较多，不宜重复操作，术后会造成盆腔黏连、盆腔炎等诸多并发症，而超声引导下囊肿硬化治疗方法独特，创伤极小，可作为女性患者的首先治疗，但硬化治疗需个体化、精细化，结合患者病情发展来制定合理的方案，一般小于8cm的卵巢囊肿仅需一次性硬化治疗，而超过8cm的囊肿则需2-3次巩固硬化治疗！

临床上所采用的颈动脉超声项目，常规包括颈总动脉及其分支即颈内动脉与颈外动脉、颈内静脉以及椎动脉的检查，其中尤以颈总动脉及颈内动脉为重，因为它们维持大脑的主要血供。人的大脑中主要由以下生命动脉供血，分别是颈动脉和椎动脉，左右各一。其中，左右两条颈动脉供给了大脑约85%的血液。任一支发生病变，都有导致脑缺血，引起中风的危险，其中，由颈动脉硬化、斑块狭窄引起的约占了80%。随着我国国民经济的发展，居民的生活水平也在直线上升，三高人群的比例越来越大，老龄化社会的趋势，心脑血管疾病逐渐成为危及居民健康的头号杀手，脑梗、中风等医学术语，被更多的普通民众熟知，颈动脉超声检查也逐渐成为常规体检项目。但是，如何获知什么情况下应该进行颈动脉超声检查呢？如果中老年朋友近期出现眩晕、黑朦、耳鸣、视物模糊、头晕头痛等症状，那么这时候就需要在医生指导下首选颈动脉超声进行检查，它能够全面观察记录颈动脉管腔内径、内中膜厚度（IMT）、回声连续性。（如下图所示，正常的颈动脉内中膜连续性好，呈纤细线状高回声，厚度小于1.0mm。）更重要的是，颈动脉超声还可以直观记录管腔内有无斑块、斑块的数量、大小、性质，有无造成动脉狭窄、狭窄程度，其特有的彩色多普勒血流显像技术（CDFI）能够精确测量动脉内的血流动力学参数，包括血流的方向、最大血流速度（PSV）、阻力指数（RI）等。可为临床提供全面、详细的诊断信息。动脉硬化是动脉粥样硬化的简称，是指早期动脉内膜损伤后，血液中的脂质在内膜上沉积，进而内膜纤维结缔组织增生，引起内膜局部增厚或隆起，动脉内膜表面看上去就像铺上了一层“米粥”，故称为动脉粥样硬化。超声医生主要通过观察颈动脉内中膜的厚度、回声以及延续性作出综合判断，一般表现为内中膜回声增强，连续性差，内中膜增厚（IMT）＞1.0mm。为了有别于一般的颈动脉内中膜轻度增厚，特将以下三种情况称为斑块。即局部隆起的内中膜厚度IMT≧1.5mm；IMT局部向管腔内突出至少0.5mm；某处IMT与周围的IMT增厚度超过50%。在超声图像上如下所见。根据回声，动脉硬化斑块可以分为低回声型、等回声型、强回声型及混合回声型，一般经验来说，低回声及等回声型斑块被视作软斑，强回声型斑块被视作硬斑，软斑脱落风险大于硬斑。不过随着新技术的发展，目前临床上多采用稳定性斑块及易损性斑块来评估斑块脱落破裂的风险，后者的危险性大于前者，需要密切关注或者及时采取措施干预。而对稳定性斑块和易损性斑块的认知多聚焦于斑块内的新生血管分布情况，我们可以通过行“超声造影”或“微血流超声成像”进一步检查，观察分析斑块内有无新生血管、有无溃疡来作出判断。体积小、性质稳定的斑块对人体暂时影响不大，不过也需要定期复查随访。体积大的斑块容易造成颈动脉狭窄，甚至闭塞，就会影响大脑的血管供应，会造成头晕、头痛；体积不大但性质不稳定的小斑块，则容易受血流冲击脱落，造成大脑内的动脉闭塞，会造成大脑缺血，脑梗死，严重的会导致中风、偏瘫。我有颈动脉斑块，怎么办？首先，要在近期做一下颈动脉的超声检查，超声医生会出具详细的报告，会注明颈动脉内膜的厚度，斑块的数量、大小、性质，以及斑块部位的血管有无狭窄，然后将这份专业报告交给首诊的内分泌科、心血管内科或者血管外科的医生，他们会根据这份报告，以及您的血脂、血压、血糖等相关的验血指标，作出综合的诊治方案医生，我目前没有颈动脉斑块，只有颈动脉硬化，我平常要注意什么来预防？一些不健康的生活方式，比如吸烟、酗酒、久坐不运动、过多油脂摄入等都与颈动脉硬化的发生发展密切相关，或者本身罹患一些基础疾病，例如高血压、高血脂、高血糖等，都是颈动脉硬化疾病的高危因素，所以呀，生活中要避免这些不健康的生活方式，定期体检并关注自己的血压、血脂、血糖水平，重要的是要听取专业医生的医嘱，就可以了。（本文首次原创发表于2018-2-12长征人公众号）