麻醉科

颈椎病是由于颈椎生理曲度改变，椎间盘、关节等组织的退行变化，刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部的交感神经而出现的一种症状复杂的综合症候群。病变主要累及颈椎、椎间盘、周围韧带及纤维结构；患者的主要临床表现为头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛，并可有进行性肢体感觉和运动功能障碍，严重者可导致四肢瘫痪。好发于40～60岁的成年人，男性多于女性。颈椎病患者大多只需保守治疗皆可缓解症状，应避免对患者过度治疗造成损伤和经济负担。临床表现神经根型颈椎病是颈椎病中最为常见的一种类型，主要临床表现特点如下。①多在40岁以上发病，起病缓慢，病程较长。②以颈、肩、臂、手出现疼痛与麻木为主要症状。疼痛与麻木按神经根分布反映，有定位价值。症状可呈单侧，也可以呈双侧发生。③患肢可出现肌力减弱、肌萎缩、握力减退，可有持物坠落现象。④部分患者的颈部僵直，活动受限。棘突、棘突旁、岗上和岗下肌、肩胛脊柱缘可出现明显压痛。神经根牵拉试验、压颈试验可出现阳性。⑤急性期患肢肱二、三头肌腱和桡骨骨膜反射可表现为活跃。病程长者多表现反射减弱。在临床上，此型颈椎病需与肩周炎、颈椎结核、颈椎肿瘤、颈椎间盘突出症、胸出口综合症等相鉴别。亦较常见。临床症状与体征（一）症状神经根型颈椎病患者的疼痛与感觉异常，主要表现在颈、肩、臂和手指范围内。因下部颈椎相对较固定，承重又大，故下部颈椎较易受累，在临床上以C5～6、C6～7水平的颈椎最为常见。神经根型颈椎病的起病较慢，偶尔因外伤而急性起病。早期多为睡醒后手臂部和肩部的活动不适、酸麻和钝痛，可因变动头颈位置或用力而加剧，有时可出现剧烈的神经根痛或麻木，经休息后多可好转。急性发病者常有典型的神经根痛，表现为刀割样或针刺样放射痛，常因咳嗽、喷嚏、屏气、用力等腹压增高而加剧，可伴有感觉过敏。病程长的患者常有感觉异常，疼痛性质主要为钝痛。（二）体征体格检查时可发现颈部活动受限，颈项部肌肉僵直，斜角肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌、胸大肌、颈神经根出口处等的压痛。腱反射减弱，被损脊神经根支配肌肉的肌力减低和肌肉萎缩。治疗一、一般治疗（一）改变不良的工作、生活姿势如选用大小适中的保健枕，不选大枕、硬枕、平枕，睡觉时不取俯卧位；在寒冷季节注意颈部的保暖；在工作和学习的间隙进行颈部多方向活动。这些都有助于预防颈椎病的发生和发展。（二）加用颈围颈围可以限制头颈部活动，对神经根型颈椎病急性发作的患者可达到止痛的作用。（三）头部牵引常使用4～6kg的重物作头部牵引，可使颈部肌肉松弛、椎间隙增宽、椎间孔开大，有利于早期膨出椎间盘的还纳。（四）按摩和头颈部的体育锻炼有助于颈部肌肉松弛、促进颈部血液循环，增强颈部肌肉的肌力和头颈部的稳固性。二、药物治疗（一）神经营养药物对于损伤炎性变的神经可起到营养、修复作用。常用的药物有B族维生素，可长期应用，如维生素B120mg/次，3次/d；弥可保或腺苷辅酶B12等维生素B12制剂，0.5mg/次，3次/d。神经妥乐平是一种较新型的神经营养药，既可对损伤神经有营养作用，又具有镇痛作用，适用于神经元性慢性损伤和有异样感觉者。神经妥乐平既可口服又可静脉注射，口服为8U/次，2次/d，至少连续应用4周以上；静脉点滴3.75U/次，2次/d，至少连续应用2周以上。（二）镇痛药物是临床最常用的一类药物，主要有消炎镇痛类和中枢性镇痛药物。消炎镇痛类主要通过抑制前列腺素合成达到镇痛作用。如吲哚美辛20mg/次，2～3次/d。中枢性镇痛药如曲马朵50～100mg/次，1次/12h。（三）扩血管和活血药物通过促进全身血液循环来达到营养神经、减轻或消除脊神经根水肿和修复作用。如丹参、烟酸、颈复康等。三、神经阻滞疗法神经阻滞是目前神经根型颈椎病保守治疗中最为有效的方法。其作用机制为：通过消除神经或局部痛点的炎症、水肿，解除肌肉痉挛、阻断疼痛恶性循环机制，增加局部血液循环，达到镇痛的目的。常用的阻滞用药配方有：1%利多卡因、维生素B120.5～1mg、醋酸氢化可的松12.5～25mg（或复方倍他米松4～7mg）。我院开展的超声引导下选择性颈神经根阻滞，做到靶点给药，避免口服用药的全身副作用，全程动态可视监控，避免凭经验和感觉给药的风险。只需一到两次治疗，消炎镇痛，缓解神经根水肿引起的症状。常用的神经阻滞方法有：（一）颈部硬膜外间隙阻滞，目前多已不用（二）颈神经根阻滞，特别是超声引导下鞘内注射，可以做到靶点给药，全程超声动态监控，避免损伤和其他并发症（三）星状神经节阻滞适用于各型颈椎病、颈源性头痛、颈神经根炎、钩椎关节炎、颈肩痛、冻结肩、胸出口综合征、前斜角肌综合征、膈神经痛等患者。颈椎病的预防颈椎病的预防胜于治疗，日常生活中小心防范有助于减少颈椎病的发生，以下几点值得注意：1．睡觉时不取俯卧位，枕头不宜过高、过硬或过平。2．避免和减少急性损伤，如避免抬重物、不要紧急刹车等。3．防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡或受风寒吹袭。风寒使局部血管收缩，血流降低，有碍组织的代谢和废物清除，潮湿阻碍皮肤蒸发。4．积极治疗局部感染和其他疾病。5．改正不良姿势，减少劳损，每低头或仰头1～2h，应适当进行颈部活动，以减轻肌肉紧张度。

癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等并发症，可加速癌症患者病情的发展，严重地影响癌症患者的生存质量。随着生活水平的提高和医疗观念的更新 ，对骨转移瘤不应采取消极的态度，而应认识到：癌症发生转移并不表示生命的终结，给予恰当地治疗，在减轻疼痛、提高生存质量和延长寿命等方面有确切的效果。骨转移性癌痛的临床特征：癌症骨转移是晚期癌症患者骨痛的常见原因，骨转移性癌痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑重重。骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。发生病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近软组织或周围的神经，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。骨转移性癌痛的治疗：骨转移性癌痛的治疗仍是临床医师所面临的1个难题，被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类药物和非甾类抗炎药（NSAIDS），如果使用恰当，相当一部分患者的疼痛可得到良好控制。一、药物治疗，药物治疗仍是骨转移性癌痛患者治疗的主要方法。WHO三阶梯癌痛治疗方案在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。在我国推行WHO三阶梯癌痛治疗方法。更新观念和加强癌痛治疗教育在这里是两个关键问题。后者包括专业教育和公众教育，使专业人员充分认识控制癌痛的重要性，同时，使患者相信癌痛是可以完全控制的。应用镇痛药的原则：WHO三阶梯癌痛药物治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药应遵守5个基本原则：即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药和注意具体细节。1．最好采用口服给药 2．按阶梯给药 （但不是爬楼梯，而是乘电梯）3．按时给药 避免按需给药，4．个体化给药 故选用阿片类药物时，应尽量做到剂量滴定。5．注意具体细节，要患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。非甾类抗炎药：对于单纯的骨转移性癌痛，可给予大剂量的非甾类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效。传统的非甾类抗炎药有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等，它们的缺点是副作用强。较优的非甾类抗炎药:塞来昔布及罗非昔布。阿片类药物：阿片类药物对骨转移性癌痛具有一定的作用，对于一些较轻的患者可以达到完全镇痛。但是，由于骨痛是阿片药物半反应性疼痛，单独应用阿片药物，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌痛时要特别注意。曲马多，吗啡，芬太尼透皮贴剂，吗啡控释片，奥施康定等。此外磷酸二钠是继骨磷后的第2代双磷酸盐类骨代谢改善剂，有很强的抑制骨质再吸收作用。已用于恶性肿瘤的溶骨性骨转移、高钙血症等病症的治疗或预防。对恶性肿瘤溶骨性骨转移所引起的疼痛有显著的镇痛作用。帕米磷酸二钠作为新一代双磷酸盐类骨溶解抑制剂，能稳定结合于骨小梁表面，阻碍破骨细胞的骨溶解作用；抑制破骨细胞的活性；抑制破骨细胞前体向破骨细胞转化，从而减少骨质破坏吸收，减轻骨转移引起的疼痛，而对骨质生长矿化无明显不良影响。二、神经阻滞对范围较局限的骨转移癌痛患者，可应用局部麻醉药阻滞与癌痛有关的神经根和神经干，从而缓解癌痛。缺点是镇痛时间较短，作用仅持续数小时，可作为急性癌痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体，可在药液内加入麻醉性镇痛药提高治疗效果和延长时间。三、鞘内注射：被认为是目前治疗癌痛最有效的方法之一，用药量小，副作用少，和口服用药量比是三百分之一。四、选择性神经毁损术：即不可逆的损坏疼痛区域的支配神经，但是神经损坏为不可逆。

普通人群由于没有专业医学知识，出现腰痛，怎样去判断自己的腰痛是否严重？还是普通的慢性劳损和急性拉伤呢？因为有一些疾病需骨科手术治疗，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎管内肿瘤。腰椎间盘突出症：以持续性腰痛为主，平卧位减轻，站立加重。一般先有腰痛，后有下肢放射痛。下肢表现为疼痛和麻木，多放射至小腿或足底。椎管狭窄：腰痛范围较广泛，常常是症状重，体征少。典型症状是患者走一两百米后就腰酸、腿痛，下肢麻木、无力以至跛行，腰后伸时腿痛加重，向前弯腰症状减轻。而有一些疾病则是疼痛科诊疗范围如腰椎脊柱关节病，小关节滑膜嵌顿，慢性腰痛，肌筋膜炎等，所以如何自我判断，避免走弯路？首先病情变化可以提供较明确信息。1疼痛部位：比如腰痛，如伴有下肢疼痛和麻木，多放射至小腿或足底，提示是腰椎间盘突出症可能性较大，而仅仅出现腰痛，无下肢症状，首先考虑是腰椎管外软组织损伤可能，再结合其它情况综合进行判断。2时间变化：早上起床后腰腿痛明显，甚至夜里因痛醒来而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白天一般工作等无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点，比如强直性脊柱炎。而腰椎管内病变患者早晨起床是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，而下床活动或下午疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。椎管外组织损害引起的疼痛可能突然发作，短时间内可以缓解，且间歇期长。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须几周专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重的表现。3运动和卧床影响：腰椎管外软组织损害只要使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解，比如急性腰扭伤，简单的创伤膏即可缓解。而腰椎管内脂肪结缔组织的炎症，只有采取制动的卧姿下才能使减轻炎症。而直立状态下的活动只能使软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种刺激。4诱发因素：腹压增高对疼痛的影响。因用力排便、咳嗽、喷嚏等脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用而加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会减轻部分增高的腹压，从而缓解疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。其次可以做一些自我检查1.垫枕试验：胸部垫枕试验阳性（垫枕后出现或加重），提示腰椎管内病变。腹部垫枕试验阳性（垫枕后出现症状或加重），可考虑为椎管外软组织相关的疼痛。2.腰脊柱侧弯试验临床意义：脊柱弯向患侧引发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，可判断有椎管内发病因素。脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。