上海市第一人民医院（北部）

今天我跟大家聊一下该如何早发现青光眼。早期发现青光眼还是很重要的，尤其是对于一些高危人群来说，那么什么是高危人群呢？首先身体普查的时候被怀疑有青光眼的人群，第二个呢是有青光眼家族史的患者，比如说父母其中有一方是青光眼，或者爷爷奶奶甚至兄弟姐妹有青光眼的时候，都认为是青光眼的高危人群。第三点，如果一只眼睛被诊断为青光眼，另外一只眼睛就是高危患眼；第四个呢，青光眼的发生与我们一些全身疾病是有关系的，比如患有糖尿病，高血压，还有高脂血症这些疾病的话，也要被列为青光眼的高危人群；有一些眼病呢也是容易引起青光眼的，比如高度近视，还有远视的患者，也是青光眼发生的一个危险因素，以上跟大家说的就是青光眼的一些高危人群，大家对号入座，看是否需要一个定期的检查。对于青光眼的检查，我们需要一个什么样的频次呢，一般来说半年一次比较合。当然了，特殊情况需要根据医生的指导进行相应的检查。另外呢如果出现青光眼一些相应的症状，也是需要高度警惕的，这里呢我们需要通过2方面来说，一类的是急性青光眼的症状，一类呢是慢性青光眼的症状，急性青光眼的症状主要表现为眼痛，甚至出现头痛，呕吐等症状，一旦出现这些症状，表示我们可能得了青光眼，这个时候呢需要及时到医院就诊，来排查我们是否出现青光眼的急性发作。还有一类青光眼呢是慢性青光眼，这类青光眼平时没有任何症状，或者仅仅出现眼睛酸胀，假如仅仅出现这些症状，加上我们本来也是青光眼的高危人群，我们也需要到医院及时就诊以排查青光眼，这种情况往往更容易造成视功能的损伤，因为我们的症状不明显，忽视了青光眼的发生。所以无论是哪一种青光眼，哪一种一种高危人群，都要引起我们的重视，以早发现，早治疗

有很多药物都会导致白内障的发生，最常见的就是激素类的药物，有些患者，需要长期的点激素类的眼药水，像我们有些过敏性的结膜炎，甚至有一些眼内的葡萄膜炎，这类要长期用激素眼药水的患者，容易导致白内障的发生。除了眼药水，长期口服激素类药物，也容易导致白内障发生。建议患者切记自行购买激素类滴眼液长期使用，实在因为别的疾病治疗需要，需要在医生的指导下应用激素类药物，而且需要定期监测。还有治疗青光眼的药物毛果云香碱，长期的使用，也会导致我们白内障的发生。另外就是一些内科药物，如硝基甲苯等可能导致白内障的发生。、

概述：骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone）是常见的原发性骨肿瘤之一，发病年龄多在20-40岁。自Jaffe于1940年首次描述该肿瘤以来，认识不断深化：骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，对骨质有很大的破坏作用，可穿过骨皮质形成软组织包块，常规刮除复发率高；少数病例可出现局部恶变或肺转移，即所谓的良性转移。基于以上特征，美国骨骼肌肉肿瘤学会1980年提出的肿瘤外科分期系统中，将骨巨细胞瘤正式列为低度恶性肿瘤。骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺，随着病灶扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端胫骨上端为最多。其他部位依此为桡骨远端、腓骨小头、股骨近端及肱骨近端等。有20%的骨巨细胞瘤发生于手部、脊柱和骨盆等非长管状骨。在欧美，骨巨细胞瘤占所有原发骨肿瘤的3-5%，与欧美人相比，中国更为常见，约占所有原发骨肿瘤的13.7%-17.3%。临床表现：局部疼痛、肿胀，随着病情进展，可能出现病理性骨折，骨折多数为轻微外伤后。典型X线表现：骨端的偏心性、溶骨性破坏，可有膨胀，呈肥皂泡状。问题1.一旦怀疑得了骨巨细胞瘤，该如何诊断？结合患者的年龄和临床表现，进行细致的体格检查，对可疑病灶部位进行影像学检查，包括X线、CT、MRI，可进一步行全身骨扫描+胸部CT检查，检查完善后对病灶进行活检，明确病理诊断。问题2.骨巨细胞瘤分级分期策略？骨巨细胞瘤目前并没有公认的类似于骨肉瘤或软组织肉瘤的分期系统。经典文献有两种分期系统：Enneking分期和Campanacci骨巨细胞瘤影像分级系统。实际临床工作中，临床医师更习惯采用可切除/不可切除来对骨巨细胞瘤进行分类。手术困难和不可切除定义为不可切除（unresectable），其余属于可切除（resectable）。不可切除的情况：肿瘤巨大、位置深，解剖结构复杂，肿瘤侵犯重要结构，如果切除易造成患者死亡；远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；原发病灶广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢也难以辨别侵袭范围；患者不接受手术治疗。手术困难的情况（彻底切除后可能造成严重功能障碍）：肿瘤侵犯关节和关节软骨；无条件进行刮除，需要切除进行人工假体置换的；肿瘤较大，位于骶骨、骨盆或脊柱；手术可能导致肢体坏死、截肢等。问题3.选择穿刺活检还是切开活检？在对骨巨细胞瘤进行治疗前，强烈推荐首先进行活检。即使临床和影像学提示非常典型的骨巨细胞瘤，也需要病理确认。对可疑病灶进行组织学检查时，推荐行带针芯穿刺活检；切开活检可能获得更多标本，利于组织学诊断，但存在肿瘤污染范围大、对再次手术的要求高等缺点。问题4.骨巨细胞瘤需要放疗吗？骨巨细胞瘤的治疗目前仍以手术治疗为主。既往认为骨巨细胞瘤对于放射线不敏感，越来越多的临床数据发现放疗对于骨巨细胞瘤是有效的。以下情况可以考虑放疗：1）.因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤                    2）.不可切除的骨巨细胞瘤                    3）.R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤问题5.不同部位的骨巨细胞瘤该如何选择手术方式？骨巨细胞瘤的治疗以手术治疗为主。不同部位、不同情况的肿瘤治疗策略差别较大，需要平衡肿瘤的局部控制及肢体功能的保留。四肢骨巨细胞瘤：最为常见，手术为主要治疗方式。需要评估肿瘤距离关节面的距离，能否保留关节是需要外科治疗的核心问题。对于能够保留关节的情况，常规手术操作是做肿瘤刮除骨水泥填充，临近关节面的区域可进行适当植骨，采用钢板进行内固定。对于无法保留关节的患者可进行肿瘤关节假体置换。随着地舒单抗的出现，有些无法保留关节的病例可以通过术前应用药物使肿瘤硬化，尝试关节保留，但需要充分权衡利弊评估风险。脊柱骨巨细胞瘤：对于脊柱骨巨细胞瘤，单纯刮除复发率高，且复发后再次手术难度较大，脊髓、神经损伤风险增加，因此脊柱的骨巨细胞瘤多建议整块切除。对于肿瘤较大，存在一定手术难度的病例，可以术前应用地舒单抗，为手术创造条件。骨盆、骶骨骨巨细胞瘤：骨盆和骶骨骨巨细胞瘤位置深、解剖结构复杂，术中出血风险大，复发率高。因此对于骨盆和骶骨的骨巨细胞瘤，如肿瘤易于切除可直接进行手术；对于存在手术困难的病例可以在术前地舒单抗药物的辅助下尽可能完整切除，并且保留功能。问题6.地舒单抗何时使用？用法用量？RANK-RANKL通路的激活诱发是骨巨细胞瘤产生溶骨作用的主要发病机制。地舒单抗是一种全人源化的抗RANKL单克隆抗体，可以竞争性结合细胞分泌的RANKL，显著减少或消除破骨细胞样巨细胞、减少骨质溶解、增加成骨从而延缓肿瘤进展。适应症：不可切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。前述已提及，对于手术存在一定难度的病例，术前也可考虑应用地舒单抗辅助，尝试保留关节及降低脊柱、骨盆、骶骨骨巨细胞瘤的手术风险。使用方法：单次皮下注射120mg，每4周一次，治疗第一个月可予以负荷剂量，于第8日和第15日额外给予120mg。