肿瘤放疗科

患有肿瘤的病人都想获得治愈，这也是许多从事肿瘤临床医师的最大愿望。目前医学还不能治愈所有肿瘤，报道美国能治愈65%肿瘤，中国能治愈约40%。要治愈肿瘤必须完成关键的2步。第一步，至关重要，必须完全消灭/控制原发肿瘤；第二步，没有/不发生远处转移。如果治疗时是早期肿瘤，由于远处转移的可能性很小，消灭/控制原发肿瘤，就相当于治愈。但是，如果治疗时是中晚期肿瘤，在成功消灭/控制原发肿瘤的关键第一步，还不等于治愈。因为其中有一部分病人发生远处转移了，最终仍然不能治愈。这些病人虽然没有获得治愈，但能明显减轻症状，延长生命；另外一部分病人没有发生转移，就治愈了。中晚期病人在完成第一步治疗目标即消灭/控制原发肿瘤后，常常需要进行全身治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，大约能增加5-15%的治愈率。如果不消灭/控制原发肿瘤，治愈肿瘤几乎是不可能的。幸运的是，如果给以足够的重视，原发肿瘤能达到较满意的控制（50%-90%），不同的医院，治疗水平和疗效有所差异。为什么我国与美国的治愈率相差20%以上，原因肯定是多方面的。有两组数据能说明问题所在。世界卫生组织报道，所有肿瘤病人有70%需要接受放疗；在所有获得治愈的肿瘤病人中，49%是外科手术治愈的，40%是放疗治愈的，11%是内科药物治愈的。而我国接受放疗病人比例只有25%左右（美国70%），大量病人（45%）应该做放疗，由于各种原因没有接受至关重要的放疗治疗，错过治愈的机会，非常可惜。由此可见，许多病人需要放疗，但没有或者没有及时进行放疗是我国肿瘤治愈率会比美国差20%以上的主要原因之一。放疗和手术是目前达到完全消灭/控制原发肿瘤2种方法。2种方法治疗的肿瘤种类有所不同，但也有部分重叠，即某一肿瘤用手术或者放疗都可以，疗效也是一样的。但副反应有所不同，放疗能保护器官和功能的完整性是其突出优点。临床上应用手术+放疗或者放疗+手术的二者结合治疗肿瘤也不少。因此，如果想治愈肿瘤，你首先要及时到放疗科接受根治性放疗，或者接受根治性手术，或者手术+放疗，达到完全消灭/控制原发肿瘤，这是获得治愈肿瘤的关键一步。另外，尽早及时消灭/控制原发肿瘤，还能降低远处转移的风险。因为，远处转移还没有可靠的治疗方法。治疗远处转移的最佳方法是在发生远处转移前消灭原发肿瘤，肿瘤“要早发现，早治疗”就是这个道理。相信不久的将来我国会有更多病人优先接受放疗治疗，与美国治愈率差距会进一步缩小，有更多病人获得治愈机会。了解了如何治愈肿瘤后，万一不幸得了肿瘤，你应该知道如何做了，不要惊慌，积极面对，首先寻找完全消灭/控制原发肿瘤的最佳治疗，建议你治疗前应该弄清楚：1）是什么肿瘤？2）是早期还是中晚期？3）完全消灭/控制原发肿瘤的最佳治疗是什么？（放疗/手术/放疗+手术？）4）完全消灭/控制原发肿瘤后，需要做全身治疗吗？如果你弄清楚/做到这几点，治愈肿瘤能增加30%的希望。

最近，笔者有2个哥哥，一个患晚期肺癌，一个患晚期食管癌。笔者用放化疗方法治疗，都治好了。而且2人生活工作像正常人，一点也看不出是患过癌的人。国际权威期刊（Lancet Oncology）发表的临床研究结果也表明（美国也是世界最好MD Anderson医院的Joe Y Chang教授），放疗治疗肺癌的疗效好于开刀。现在放疗技术非常先进，进入精确放疗时代，疗效明显提高，笔者30年临床经验是，放化疗能治好许多肿瘤，有些放化疗能治好的肿瘤，手术效果反而不好（现在，笔者亲戚朋友熟人患癌不首先选择手术），与美国医学教授研究结论一致。而且没有手术并发症，更重要的是保护了正常器官功能（如喉癌，放化疗保护喉不至于像术后不能讲话，手术一般要切除喉而影响讲话功能），生活质量明显提高。由于我国真正的肿瘤科普知识缺乏，很多人不知道，不开刀就能治好肿瘤。故发此小文，科普一下民众，以便病友朋友做出准确的治疗选择。不手术能治好的肿瘤有：肺癌，食管癌，鼻咽癌，下咽癌，喉癌，胃癌，宫颈癌等。专家门诊，周1，3上午（北院）/周2上午（南院）

在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤，中国发病率比发达国家高，年发病人数约为9.8万。人乳头瘤病毒（HPV）感染是致病原因，大约95%病例伴有HPV感染，常规筛查能减少70%发病率，但国内筛查不到25%，50%新诊断病例是从不接受筛查的妇女。宫颈癌的分期和治疗原则治疗前必须对病人的全面评估，即“分期”。关于宫颈癌的分期，通用宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期法，由妇产检查和简单影像资料确定，可能导致评估不足，进而对不适合病例做根治术。目前规范的分期方法是除妇科检查以外，强调磁共振、PET-CT等影像学检查。宫颈癌是上世纪少有的能治愈的肿瘤，随着技术的进步，目前疗效进一步提高，并发症减少。放疗是宫颈癌治疗的主体（约占80%），手术主要针对早期、欲保留生殖功能的病例（约占20%）。对于早期病例（Ⅰb1期-Ⅱa1期），可首选手术，也可选择放疗，二者在疗效上没有区别。对于病灶大于4厘米或宫旁受累、淋巴结转移、脉管瘤栓、深肌层浸润都不适于手术，而应该实施放疗为主的同步放化疗。根据国内外宫颈癌指南，治疗目标是完全缓解（CR），同时强调尽量减少病人的不良反应和经济负担。与放疗同步的化疗以顺铂周化疗为主，不主张过渡应用多种化疗药物。指南尤其反对做多次根治性治疗，因为这会导致并发症增加，放疗时卵巢功能受损。宫颈癌放疗新技术宫颈癌放疗历史有100余年，经历镭疗、钴60机或普通加速器，以普通模拟机和骨性标记为主的传统定位，乃至现代的三维适行调强放疗、三维后装治疗、影像引导放疗等。常规放疗技术的缺陷表现在皮肤损伤、小肠直肠损伤及卵巢功能丧失，腔内照射耗时长、高剂量不能在三维空间很好覆盖肿瘤。近年，新的放疗技术在我国应用范围逐渐扩大，图像引导的调强放疗显著减少了正常组织损伤，图像引导的三维近距离治疗保证肿瘤靶区获得精准足量照射。放化疗同步与单纯放疗相比，复发率和病死率明显下降。宫颈癌放疗的新理念宫颈癌的生物学特征有别于其他恶性肿瘤，如多来源于鳞状上皮，中期以前以局部侵犯和区域淋巴结转移为主，远处转移少，对放疗化疗敏感性较高等。基于这样的特性，宫颈癌放疗的新理念有三个追求，即追求治愈率、追求效价比好的治疗技术、追求保留功能的长期存活率。基于这种理念，应强化技术规范，如应用调强技术和三维近距离治疗技术，明确规定和实时追踪治疗靶区和临近靶区的危及器官，严格治疗流程的质控等。实施有效放疗的基本条件为：①对靶区的充分照射（体积和强度）；②将总治疗时间控制在56天以内；③使用近距离治疗；④放疗时同步化疗。宫颈癌放疗面临的挑战一是重视腹膜后淋巴结转移问题。腹主动脉旁淋巴结转移率随着分期的进展而逐步增加，是宫颈癌重要的预后不良因素。早期发现此类病变、给予精确放疗及联合治疗是重要的临床问题；二是巨块型宫颈癌的处理，除放化疗外还需要结合插植治疗；三是肺寡转移挽救治疗，目前通过立体定向放疗结合化疗取得了较好疗效；四是功能影像的合理应用和功能开发。PET-CT早期发现转移性病变和评估肿瘤放化疗敏感性方面还有较大发展空间。本文系王春刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。