健康管理科

高尿酸血症≠痛风，它们的治疗也不相同，今就将对“两位主角”分别进行介绍。 高尿酸血症 高尿酸血症，是指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男>420μmol/L，女>357μmol/L。 高尿酸血症分为三种类型： ①尿酸排泄不良型； ②尿酸生成过多型； ③混合型； 其中90％的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。 高尿酸血症的治疗路径： 1，改善生活方式： 低嘌呤饮食；每日饮水量保证在1500 ml以上，最好>2000 ml；多食草莓、香蕉、橙橘等；戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量；坚持运动，控制体重。 2，积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管疾病： 积极控制肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。其中二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议在治疗相关疾病时可以首先选用。 3，避免应用使血尿酸升高的药物： 利尿剂、皮质激素、胰岛素、尼古丁、小剂量阿司匹林等可以升高血尿酸。此外为预防放化疗引起的继发性高尿酸升高，可以在放化疗前后充分水化，碱化尿液，给予别嘌醇。对有指征服用小剂量阿司匹林 (420μmol/L，女>360μmol/L）或不伴有心血管疾病和心血管病危因素但尿酸> 540μmol/L的患者，可进行降尿酸治疗：①尿酸排泄不良型：苯溴马隆、丙磺舒；②尿酸生成过多型：别嘌醇；③混合型：以上单一或联合使用。④碱化尿液：碳酸氢钠等 痛风 痛风，是与高尿酸血症直接相关的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。痛风按自然病程分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。 痛风的治疗路径： 1，急性发作期： ① 应及早、足量使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素，见效后逐渐减停。 ②待急性症状缓解(≥2周)后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。 ③已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用，以免引起血尿酸波动。 2，间歇期和慢性期： ①治疗以控制血尿酸水平为原则，具体方法同无症状高尿酸血症。 ②应在急性发作平息至少2周后，应从小剂量开始，逐渐递增至能维持目标尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量长期或终身维持。 ③在开始使用降尿酸药物的同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以预防急性关节炎复发。 ④在单一药物疗效不好、SUA明显升高、痛风石大量形成时可连用2类降尿酸。 ⑤定期复查尿酸（3个月一次），监测降尿酸药的不良反应。 3，并发肾脏病变： ①应选用别嘌醇，并充分水化，碱化尿液，当肌酐清除率（Ccr）

近年来，人们对健康的关注增加，防癌体检成为一个热门话题，不是越贵的体检越好的，下面说几个常见癌症的体检规范。 ■肺癌 高危人群： （1）年龄50-75岁之间 （2）至少合并以下一项危险因素 ①吸烟≥20年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟不足15年者 ②被动吸烟者 ③有石棉、铍、铀、氡等接触的职业暴露史 ④有肿瘤家族史 ⑤有慢阻肺或慢性肺纤维化病史 筛查技术： 胸部低剂量螺旋 CT（胸部LDCT） ■乳腺癌 高危人群： 对象是40-69岁城市女性 未婚、未育 未哺乳 绝经后肥胖 长期精神压抑、心情郁闷 足月产年龄超过35岁 雌激素替代治疗的人群 乳腺手术史 肿瘤家族史 月经初潮时间早、绝经年龄晚 乳腺肿物或乳头溢液 筛查技术： 45岁以上（含45岁）的女性采用超声检查结合 X 线摄片检查；45岁以下的女性采用超声检查，如出现可疑或阳性结果，加用 X 线摄片检查。建议X 线摄片检查时辅以手检，以防漏诊。 ■肝癌 高危人群： 40-69岁 中度脂肪肝、酒精或非酒精性肝病 乙肝及丙肝现患或携带者需每半年筛查 筛查技术： 甲胎蛋白（AFP）检测。建议同时做乙肝病毒表面抗原检测，以确定确切高危人群，并做腹部超声检查。 ■上消化道癌 高危人群： 40-69岁 幽门螺杆菌感染 高盐、烟熏食品中含亚硝酸盐 胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡等 有胃癌家族遗传史 A型血及恶性贫血人群 来自高发区 筛查技术： 食管癌筛查是对高危人群采用内镜下碘染色及指示性活检技术进行筛查，同时对贲门癌高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域）仔细观察，必要时活检。 胃癌筛查是对高危人群直接行胃镜检查，并取活检，用病理诊断方法确诊胃癌及癌前病变患者。 ■结直肠癌 高危人群： 40-69岁 结肠息肉 膳食因素 家族史 慢性结肠炎 筛查技术： 初筛确定的结直肠癌高危人群应进一步做结肠镜检查以明确诊断，但检查前必须确认患者是否存在肠镜检查禁忌证，有结肠镜禁忌者至少需行直肠指诊，另根据具体情况可考虑行乙状结肠镜或气钡双重肠道造影检查。所有镜下发现的病变应取活检或摘除，行病理诊断。对于不接受结肠镜检查者，给予便潜血检查，阳性者再次建议其参加结肠镜检查，阴性者如果有意愿也可以进行结肠镜检查。 ■宫颈癌 高危人群： 宫颈癌筛查的起始年龄一般为21岁，不管女性第一次性生活发生在什么年龄或有其他与危险因素相关的行为，除HIV感染女性外，小于21岁的女性不做筛查。因为这些女性罹患宫颈癌的风险仅为0.1-0.9/100 000，不需通过筛查来防护。 而有下列高危因素的女性，与常规推荐指南筛查频率相比，可能需要更频繁的筛查： (1)HIV感染女性 (2)免疫缺陷女性(例如接受实体器官移植者) (3)子宫内乙烯雌酚暴露女性 (4)既往因CIN2，CIN3或癌治疗女性 筛查技术： 目前国内外常用的宫颈癌筛查方法包括：细胞学、醋酸染色肉眼法、HPV检测以及细胞学和HPV的联合检测。

尿路感染是临床常见的感染性疾病，抗菌药物选择的正确与否，直接关系着治疗的成败。 ESBL阳性的耐药菌越来越多，超过40%。看相关的药敏结果，经常是无药可用，除了β-内酰胺类。因为看了太多的case，未做尿细菌培养就用抗生素。 2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性而定。即在药物治疗之前，应留取合格尿标本进行药敏试验，以便有针对性的调整药物治疗方案。 但在临床中，药敏结果出来以后，医师明明选择了对尿路感染的致病菌敏感的抗菌药物进行治疗，但为什么有时临床效果不好呢？ 抗菌药物治疗方案的制定，从药效学上来讲，首先应该选用对致病菌敏感的药物，才有可能清除病原菌。但除此之外，还应考虑到抗菌药物的药动学，即：药物能否到达感染灶，能否在感染部位达到足够的浓度将致病菌杀死。 因此，抗菌药物的选择，应根据不同药物的药代动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。 下尿路感染 对于下尿路感染，应选择能在尿中达到有效药物浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。 比如，夫西地酸对葡萄球菌有着较好的抗菌活性，并且在血液供应丰富甚至血管分布较少的组织中都具有高浓度。已知在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，夫西地酸浓度均超过其对葡萄球菌的最小抑菌浓度。但夫西地酸主要在肝脏代谢，由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄，因此，夫西地酸的适应证没有尿路感染。 又如大肠埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有 20% 左右以原形经肾排泄，而左氧氟沙星 48 小时内约 87% 的原形药物从尿中检出，因此左氧氟沙星的适应证有尿路感染，而莫西沙星没有。且 ABX 指南评价，莫西沙星由于在尿中药物浓度低，不适宜治疗复杂性泌尿系感染。 对于真菌感染，尿中分离的多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感，但因这些药物尿中浓度低，实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。 比如伏立康唑的主要代谢产物为 N- 氧化物，抗菌活性微弱，对伏立康唑的药理作用无显著影响，而且伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于 2% 的药物以原形经尿排出。 上尿路感染 而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。 呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染．而不能用于治疗上尿路感染。 而左氧氟沙星和β- 内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。 综上所述，治疗尿路感染，应用抗菌药物之前，应及时留取合格尿标本进行病原学培养和药敏试验，针对药敏试验选择抗菌药物时，不仅要考虑药物的药效学，也要考虑到药物的药动学，并根据药物的药效学 / 药动学特性，制定合理个给药方案，方能取得良好的治疗效果。