松原市中心医院

病例分享 一个 29岁的已婚女性，平时月经正常，0-0-1-0，2 年前孕 13 周引产 1 次。 停经 8 周查彩超宫内欠规则孕囊大小 4.66cm×1.82cm×2.40cm，可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，胚芽大小0.88×0.51cm，期间无阴道出血等不适。 孕 12 周彩超发现胚芽长 1.2cm，但无胎心，考虑胚胎停育。这位患者拿着报告单哭着问：怀孕好好的，怎么突然就胎停了呢？ 的确，心怀期望的准妈妈突然被告知早已胎死腹中，对谁来说都是一个巨大的打击。出门诊的时候患者较多，没有更多的时间面面俱到和患者解释病情，更多的是和患者交代一下治疗方案，就进行下一位了，这也让我意识到，是时候让我的患者明白为什么胚胎会停育了？ 胚胎停育，医学上叫稽留流产(missed abortion)，又称过期流产，是指胚胎或胎儿已死亡仍滞留在宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的一种特殊类型。这种流产通常发生在怀孕早期。 因受社会、环境因素等多方面的影响，近年来稽留流产的发病率越来越高，对患者造成了一定的心理和生理创伤。 是什么导致了胚胎停育？ 1. 染色体异常：最常见的原因，会导致胚胎不发育，包括数量异常和结构异常，其中易位及倒置在流产物的染色体结构异常中最为常见。 2. 生殖器畸形：子宫畸形、子宫的占位性病变如宫腔粘连、子宫腺肌瘤可影响胚胎发育。子宫内膜太薄或太厚会影响着床。 3. 免疫因素：妊娠宫内的胚胎或胎儿实属同种异体移植，是父母遗传物质的结合体，所以和母体不可能完全相同。抗生殖免疫抗体与本病密切相关。 4. 内分泌失调：包括人绒毛膜促性腺激素、催乳素、孕酮、雌激素、雄激素，甲状腺素等。 5. 全身性疾病和生殖道感染：孕妇血液、循环、泌尿系等疾病也可能影响胚胎发育，感染的病原体主要有以下几种: TORCH 感染、沙眼衣原体、解脲支原体、人微小病毒 B19、梅毒螺旋体等。 6. 环境因素：在怀孕早期，胚胎对药物和环境因素的影响极为敏感。过多接触放射性物质和化学物质等有害因素都可导致胚胎的损伤。 另外，过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，以及一些不明确原因均可导致稽留流产。 如何正确判断胚胎停育 早孕反应消失，可能有阴道出血或者腹痛，有的则无任何症状。 彩超检查可以确诊，重点查胎囊的大小、形态、胚芽和原始心管搏动。正常妊娠 6 周彩超检查可见卵黄囊，孕 7 周除了卵黄囊，还可见胚芽和原始心管搏动。如果月经不规律，或末次月经记不清，以第一次彩超检查结果推算末次月经。 如出现以下情况可考虑胚胎停育： 1. 孕囊直径 > 25mm，仍未见卵黄囊和/或胚胎者； 2. 无卵黄囊的孕囊 2 周后复查，有卵黄囊的孕囊 10 天之后复查超声仍未见卵黄囊和心管搏动，表现为枯萎囊或者空囊； 3. 胚胎长 > 7mm仍未见胎心搏动。 胚胎停育如何处理？ 1. 抽血查血常规和凝血四项。 2. 药流+清宫术。由于胚胎已死亡且在宫腔内稽留时间较长，妊娠组织机化并与子宫壁粘连，会增加手术的困难和风险，甚至引起凝血功能障碍。故目前临床多在手术治疗前予药物治疗。 常用的药物有雌激素，如补佳乐，它可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。米非司酮、米索前列醇：米非司酮与米索前列醇配伍能起到诱发宫缩及软化宫颈的双重作用，可加快胚胎组织自然排出宫腔。完全流产率达 37.7～52%，不全流产率达 58.9～82%。 手术治疗，包括清宫术、负压吸宫术、宫腔镜等作为不全流产后的补充治疗。 孕前应该检查哪些项目？ 1. 遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎染色体核型分析。 2. 生殖道解剖结构因素：阴道超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜检查。 3. 免疫因素：抗磷脂抗体谱、抗精子抗体、抗核抗体（ANA）、封闭抗体（APLA）等。 4. 生殖内分泌因素：性激素 6 项、抗苗勒管激素、甲状腺功能测定。 5. 生殖道感染因素：TORCH 检查、沙眼衣原体、解脲支原体。 6. 凝血功能测定：D-二聚体（DD）、蛋白 S（PS）、同型半胱氨酸（HCY）。 7. 男方因素：精液检查。 8. 询问病史，排除糖尿病、高血压及遗传病史，称体重。查血常规、尿常规、生化、血型、乙肝、丙肝、HIV 和 RPR。 如果出现过胚胎停育，建议下次怀孕前做好孕前检查，有问题及时处理，防止稽留流产再次出现，以免造成身体的再次损害。 愿每个孕妇都能孕育健康的宝宝！ （此文转载自丁香园，部分内容根据临床经验加以修改）

息肉泛指从黏膜表面生长出来的局限性隆起病变，大肠息肉有腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉和幼年性息肉等。其中腺瘤性息肉是真性肿瘤，属于癌前病变，增生性息肉和炎性息肉一般不发生恶变。腺瘤的发生与遗传和环境因素有关，由于遗传的易感性，在环境中致癌因子的影响下，大肠黏膜腺上皮细胞增殖，瘤基因活化，染色体丢失，腺瘤开始生长，不典型增生，最后成为癌。即公认的所谓腺瘤-癌顺序。一 病理大体上腺瘤可分为有蒂、亚蒂和无蒂三类。按WHO分类病理组织学上有三种类型：管状腺瘤、管状绒毛状和绒毛状腺瘤。管状腺瘤主要由直的腺管状或稍有分支的组织构成(绒毛组织O～25%)。绒毛状腺瘤则含有指状的异型上皮(绒毛组织占70%～100%)。介于中间的则为混合型的绒毛管状腺瘤(含绒毛组织 25%～75%)。管状腺瘤最常见，占70%～85%;其次为管状绒毛状腺瘤，占10%～25%;绒毛状腺瘤少于5%。腺瘤常有不同程度的不典型增生，可分为轻中重三度。目前倾向将以往称为原位癌、黏膜内癌和灶性癌变包括在重度不典型增生里面。因此对活检报告呈重度不典型增生的腺瘤应慎重处理，最好直接和病理医生交流。腺瘤癌变与腺瘤大小、绒毛成分和患者年龄相关。二 临床表现及诊断大多数腺瘤无症状，常在结肠镜检查时被偶然发现。有时腺瘤较大，表面形成溃疡，可有便血，更大的腺瘤偶可导致肠道梗阻。X线钡灌肠对腺瘤的诊断不可靠，据欧美国家报道，经结肠镜证实的腺瘤仅40%经单纯钡灌肠发现。气钡双重灌肠效果较好，可发现lcm的腺瘤，但不能做活检。纤维结肠镜可诊断出小于lcm的腺瘤，可活检及切除。因此是诊断腺瘤最可靠的方法。但仍有15%左右的漏诊率，特别在结肠肝曲和脾曲呈锐角处和回盲瓣处，观察较难，可能遗漏。以往有结肠炎症或手术者也可能影响观察。结肠镜也有发生肠穿孔和出血的并发症。肠镜检查有一定的痛苦，虽在浅麻醉或镇静剂下可减少痛苦，可是对年迈或高危的患者有时还有一定的危险。近年来开展的虚拟结肠镜，可以发现较大的结肠息肉但要求肠道准备十分满意，以免受到粪便的影响定期肠镜检查已证实可以降低大肠癌的发生率。根据美国全国息肉研究协作组的报告，息肉切除后结肠镜筛查l422例至少已切除一个腺瘤的患者，在6000人次以上的随访中，仅发现5例肠癌，与三组正常人群对比，肠癌发生率下降达58%～87%。有力地显示了定期肠镜检查对于降低大肠癌发生率的重要性。三 治疗由于腺瘤与癌的关系以及腺瘤切除后可预防肠癌的发生，因此，只要发现了腺瘤就应及时切除。发现一个腺瘤的患者同时有多个腺瘤的机会达40%～50%。因而全结肠镜检十分必要。有蒂息肉和中等大小的广基息肉均可电凝切除，病理检查有无恶性成分。还要进一步了解息肉(腺瘤)基底部、血管淋巴管有无癌侵犯。广基息肉可在其基底部注人生理盐水后电凝切除。直径小于0.5cm的小的息肉发生癌的机会不到0.1%，可直接电灼毁损。直径2cm以上的广基息肉常含有绒毛成分，具有较高的癌变危险，切除后容易局部复发。即使在镜下进行切除，仍应每3～6个月复查一次，如有残留应再切除。以后再随访3～6个月，如复查2～3 次仍见息肉形成，应手术行肠段切除。