放疗科

现在，肺癌的靶向治疗及免疫治疗时代显著地改善了患者的生活质量，延长了患者的生存期。肺癌的治疗已经真正进入了靶向及免疫治疗时间，相比于靶向治疗及免疫治疗，化疗耐受性差，毒副反应大被很多患者不接受，许多媒体也大肆吹鼓“肺癌已经进入可去化疗时间”，但真的是这样吗？化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。化疗药物进入体内后很快分布到全身，既可杀灭局部的肿瘤，也可杀灭远处转移的肿瘤，因此它是一种全身性治疗手段，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫（抵抗）细胞一同杀灭，所以化疗也可以认作是一种“杀敌一千，自损八百”的治疗方法。①化疗联合靶向治疗吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等一代靶向药物EGFR基因敏感性突变晚期非小细胞肺患者的标准一线治疗模式，中位无进展生存期为10～14个月。EGFR突变患者能够从靶向治疗中获益，但耐药仍不可避免。化疗联合靶向药物的NEJ009研究显示吉非替尼联合化疗组联合方案可显著改善患者无进展生存期（20.9个月vs11.2个月），吉非替尼联合化疗组组患者的中位总生存显著优于单药吉非替尼组（52.2个月vs38.8个月）。②化疗联合免疫治疗    免疫单药在非小细胞肺癌二线治疗的有效率为20%左右，一线治疗用于PD-L1大于1%的非小细胞肺癌患者中，有效率在30-50%左右，而化疗联合免疫治疗的有效率达50%-60%。化疗联合免疫治疗的KEYNOTE-189研究显示，帕博利珠单抗联合培美曲塞+铂类对比安慰剂联合培美曲塞+铂类一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌患者的两组的客观有效率(ORR)分别为48.3%和19.9%，无进展生存期(9.0个月vs4.9个月)。联合帕博利珠单抗治疗的中位OS为22.0个月，优于单纯化疗的10.6个月。在转移性鳞状非小细胞肺癌KEYNOTE-407研究结果显示，帕博利珠单抗联合化疗可改善先前未经治疗的转移性肺鳞癌患者的 总生存(17.1个月vs.11.6个月)、无进展生存(8.0个月vs.5.1个月) 、客观有效率(62.6%vs.38.4%)和缓解持续时间（DoR）(8.8个月vs.4.9个月)。③化疗联合抗血管药物化疗联合贝伐珠单抗治疗局部晚期、转移性或复发的晚期非鳞癌非小细胞患者Ⅲ期临床试验(BEYOND研究)显示，化疗联合贝伐珠单抗组患者与单纯化疗组患者相比，中位无进展生存期显著延长，分别为9.2个月和6.5个月，客观有效率明显升高，分别为54%和26%;中位生存期也明显延长，分别为24.3个月和17.7个月。④化疗在术后辅助治疗中的应用各大指南建议在II-IIIA期和部分存在高危因素的IB期非小细胞肺癌患者中使用3-4周期术后化疗。对于≥1%肿瘤细胞（TC）PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期非小细胞肺癌患者建议阿替利珠单抗单药辅助免疫治疗。对于EGFR敏感性突变的IB-IIIA期非小细胞肺癌术后患者中，奥希替尼靶向治疗组的中位无复发生存同样显著优于安慰剂组，分别为未达到和27.5个月（HR=0.20，P＜0.001），两组的2年无复发生存率分别为89%vs52%。无论是否使用过辅助化疗，均能从后续辅助奥希替尼中获益，既往接受过辅助化疗的患者获益更为显著。⑤化疗联合免疫治疗在新辅助治疗中的应用新辅助治疗的III期临床研究CheckMate-816证实，与单用含铂双药化疗相比，纳武利尤单抗联合含铂双药化疗显著改善患者的无事件生存期和病理完全缓解。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准纳武利尤单抗联合含铂双药化疗，用于肿瘤≥4cm或淋巴结阳性的可切除非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的新辅助治疗，无论患者PD-L1表达水平如何。虽然靶向药物及免疫药物在非小细胞肺癌中广泛应用，但化疗仍是非小细胞肺癌治疗的基石，化疗联合靶向药物、化疗联合免疫药物、化疗联合抗血管药物均取得了非常好的疗效。部分患者因身体状况不能耐受化疗，可以酌情选择除化疗以外的其他药物，但患者要想获得更好的疗效、更长的生存，化疗往往不可或缺。如有疑问，欢迎到上海市肺科医院肿瘤放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊（本部）。

奇迹往往是指发生概率小于5%的小概率事情，这种事情在哪种疾病中都有可能发生。但发生的前提往往需要患者、家属及医生的齐心协力及同舟共济。这是一个中年男性，现咳嗽，间断性，白黏痰，伴有发热3-4天，38度左右，有胸闷及活动后气促，无咯血，偶有心悸，2018-10-5到到上海某医院行胸部CT检查见右上中纵膈巨大占位，心包大量积液，两侧胸腔积液。（从胸部CT我们可以看出巨大的胸部占位，压迫纵前纵隔、上腔静脉及心包），然后行肺穿刺检查,病理提示（纵隔+右肺）穿刺：见肿瘤细胞，倾向恶性。到全国知名的病理科会诊：见肿瘤细胞，倾向神经内分泌癌。患者脑、骨等其他脏器未见明显转移，结合肿瘤医院会诊结果，考虑小细胞神经内分泌癌可能性大。患者胸腔积液及心包积液性质未明确，从分期来说，考虑晚期的可能。患者家属被告知侵犯大血管及心脏，病情重，预后差。考虑到患者是家属的顶梁柱，上有老，下有小，患者家属要求尽全力治疗。患者于2018年10月、11月分别接受2周期依托泊苷联合奥铂化疗，治疗过程还算顺利，2018年12月复查了胸部CT（见下图）。胸部CT提示病灶未见缩小，给人的感觉完全是“黑云压城城欲摧”，患者症状明显加重了。患者转院过来已经出现明显的“脸大脖子粗”的上腔静脉综合征征象，胸闷气促也明显加重了。尽管患者家属非常积极，还是再次告诉患者家属这种巨大肿块，但对化疗完全不敏感的小细胞神经内分泌癌还是比较少，且治疗效果不敏感，生存期很短。我们分析治疗不敏感是不是肿瘤里面还合并有其他成分，上次只是穿刺的细胞，建议再次活检，家属也同意了。我们在CT定位下给病人活检了，过程还算顺利。病例结果：免疫组化结果：P40（+），VIM（-），CK（+），TTF-1（-），SYN（+少），CGA（-），CD56（-），CD20（-），TDT（-），LCA（-），CD3（-），KI-67（5%+），nut（-），ck5/6（+），ck19（+）。（纵隔+右肺）细胞块包埋：见恶性的细胞，酶标结果提示上皮来源肿瘤，肿瘤细胞表达鳞标记，考虑鳞癌。基因检测未发现有敏感性突变的基因。由于鳞癌本身对放化疗敏感性比小细胞肺癌还差，我们再次交代了对患者治疗的预估及预后。患者家属仍强烈要求积极治疗。我们给他更改了方案为多西他赛联合铂类治疗2个周期，2个周期后再次复查。尽管患者治疗过程中有反应，但治疗后脸大脖子粗得到明显改善。复查胸部CT提示病灶明显缩小，继续给患者治疗了2周期，然后再复查胸部CT。患者复查胸部CT提示病灶还是明显缩小，患者胸闷气促等症状得到了明显缓解，我们给患者做了同步放化疗。尽管患者放化疗中出现了白细胞减少、血小板较少等一些波折，但还算是顺利进行。治疗结束2个月后再次复查。患者复查胸部CT提示病灶还是明显缩小，我们后来建议患者到海南等接受度伐利尤免疫治疗，患者考虑到经济及便捷因素，未能去接受治疗。患者已经能够正常的生活工作，由于患者本来的工作强度很轻，也重返回原来的工作岗位。这是患者2022年2月底的胸部CT，病灶是比原来明显小了。考虑到还可能有肿瘤残存，我们建议患者做一个PET/CT看一下残存肿瘤的活性，患者因为其他原因没有去做。这个病例，患者虽然能从九死一生的边缘拉回来，患者的积极配合、家属的不懈支持和医生的尽心尽职都密不可分。危重病人每一步抉择看起来似乎都轻描淡写，但实际上都是经过患者家属及医生的深思熟虑。奇迹不会无缘无故的发生，都是患者、家属、医生深思熟虑后九死不悔的抉择结果。 如有疑问，欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊（本部）。

很多肺癌患者在出现胸腔积液时担心接受胸腔穿刺的检查和治疗，其原因是害怕胸腔积液会“越抽越多”。在临床中，确有部分患者胸腔积液抽取后短期内会再度增长，但非常肯定的是，胸腔积液绝并不会因为引流而增多。正常状态下人的胸腔会有少量的胸腔积液起润滑的作用（3-15ml），并且不断地产生和吸收以达到动态平衡。当出现胸腔积液的时候，无论是何种性质的胸腔积液，均已出现影响胸腔积液循环动态平衡的因素，做胸腔穿刺不会对胸腔积液量的增多有决定性的影响，如果病情继续进展，胸腔积液还会继续增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三点：①是明确胸腔积液性质，确诊引起胸腔积液的原因。我们只有弄清楚了胸腔积液的病因，才能做有针对性的治疗。就拿肺癌患者来说，肺癌患者出现的胸腔积液并不一定是肿瘤所导致的，而非肿瘤导致的胸腔积液对治疗策略会产生巨大的影响，明确肿瘤因素引起的胸腔积液还是非肿瘤因素引起的胸腔积液对肺癌的诊治意义非常重要。   ②有些患者的胸腔积液量大，对呼吸和循环功能造成影响，出现了胸闷、气急的症状，此时进行穿刺以尽快改善症状，避免引起生命体征的不稳定而危及生命。胸腔积液穿刺对患者患者生命体征，稳定病情是非常关键的治疗措施。③根据胸腔积液的原因予以不同类型的胸腔内给药方式，达到治疗的目的。如结核性脓胸给予异烟肼,利福平,阿米卡星等局部治疗；合并厌氧菌感染的脓胸给予甲硝唑局部治疗，也可以给尿激酶用于处理胸水黏稠出现分隔的现象；肺癌引起的胸腔积液可以局部予以免疫增强剂或抗血管药物的局部治疗。胸腔积液对于IV期的肺癌患者来说是一种非常常见的现象，胸腔穿刺对于胸腔积液的诊断和治疗非常必要的，只有明确了胸腔积液的性质和病因，才能使肺癌患者得到更好的治疗。肺癌患者的胸腔积液会越抽越多是没有科学依据的。如有疑问，欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊（本部）。