血液内科

性生活是人的正常生理需求，是夫妻生活的重要组成部分，也是人类生存和繁衍的需要，因此血液肿瘤患者同样可以过正常人的性生活。 但血液肿瘤患者在疾病尚未得到控制、化疗期间以及化疗后骨髓抑制期尽量暂缓性生活。因为这段期间患者免疫力低下，部分患者会合并感染及出血等症状。性生活是一个消耗体力的运动，这期间的性生活可能会加重感染和出血，严重的还会引起生命危险。 血常规大致正常的血液肿瘤患者的化疗间歇期，长期口服靶向药物且疾病处于稳定状态的慢性血液肿瘤患者可以有适当的性生活，但是需要注意以下三点： （1）量力而行，需要根据身体情况适度进行，不能过于疲劳。 （2）注意卫生，避免感染。 （3）注意合理避孕。应用外用避孕工具为佳。

2017年6月，小颖因反复发热一个月伴有皮疹多次辗转于多家医院就诊，后来到上海市同济医院，经过CT引导下行骨盆穿刺活检术，确诊为“外周T细胞淋巴瘤”，小颖接受了6个疗程的化疗和自体造血干细胞移植术，全身病灶完全消失，达到完全缓解。如今小颖已经结婚，重新过上了幸福生活。 一提到淋巴瘤，有些患者谈瘤色变，觉得自己得了绝症，生命黯淡无光；有些患者相当淡定，以为是良性病，没什么大不了的。那么淋巴瘤到底是一种什么疾病呢？淋巴瘤有哪些症状呢？今天我就跟大家一起聊聊淋巴瘤的那些事。 1.到底什么是淋巴瘤？ 淋巴瘤是起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴结在全身广泛分布，淋巴结的部位包括：韦氏淋巴环(扁桃体，舌根，鼻咽)；标准淋巴结 (如颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、股骨)；肝脏和脾脏；腹腔淋巴结部位(肠系膜、腹膜后)；不太常见的受累淋巴结(如枕后、耳前、腘窝等)。骨髓也是某些淋巴瘤易侵犯的部位。 2.淋巴瘤都有哪些症状呢？什么情况下要引起重视？ 根据病变累及部位患者可有不同的临床表现，局部最常见的症状为无痛性进行性肿大，颈部或锁骨上淋巴结多见，其次为腋下淋巴结肿大。患者可表现为淋巴结短期内进行性增大，压痛不明显，触诊质地较硬，有融合，边界不清，普通抗感染治疗效果不佳等表现。如果淋巴结肿大明显，就会出现压迫症状，如疼痛、咳嗽、胸闷、气急、腹痛、腹胀、便秘等。 淋巴瘤的全身症状，包括发热：周期性发热，体温38?C以上，连续超过1周，且无感染原因；体重减轻：可在6个月内减少10%以上；盗汗：夜间或入睡后明显出汗。这三种症状被称之为B组症状。其他还可出现皮肤瘙痒，饮酒后淋巴结疼痛，皮疹等。 3.淋巴瘤都有哪些类型呢？ 淋巴瘤的类型可谓种类繁多，不同的分类方法又各不相同。根据组织病理学特点主要分为两大类: 1) 霍奇金淋巴瘤 2) 非霍奇金淋巴瘤 中国非霍奇金淋巴瘤的比例约为90%。霍奇金淋巴瘤在淋巴瘤的比例约为10%左右，其中约95%为经典型霍奇金淋巴瘤，又可分为4种组织学亚型：①富于淋巴细胞的经典型；②结节硬化型；③混合细胞型；④淋巴细胞消减型。其余5%左右的结节性淋巴细胞为主型在我国少见。 根据肿瘤细胞来源也可分为两大类： 1) B 细胞起源 2) T 细胞/NK 细胞起源 B细胞来源的淋巴瘤中弥漫性大B细胞瘤和滤泡淋巴瘤多见，淋巴瘤多有CD20抗体的表达，这也是患者能否应用CD20单抗的主要标记物。 4.淋巴瘤如何诊断和评估呢？ 患者出现无痛性进行性淋巴结肿大，可到血液或者肿瘤专科进一步排查，除外淋巴瘤。医生可根据患者症状，进一步开具淋巴结B超和CT等影象学检查进一步验证诊断，最终的确诊需要淋巴结活检或者穿刺进一步证实。准确的病理分型是治疗的第一步。 一旦确诊为淋巴瘤也不要惊慌，某些类型的淋巴瘤如胃粘膜相关淋巴瘤，慢性小细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤等，病变可进展缓慢，仅需要简单的治疗甚至观察随访。而侵袭性淋巴瘤则需要积极就诊，尽快评估淋巴瘤累及部分确定分期，尽早采取积极的治疗措施。 5.淋巴瘤的治疗 淋巴瘤的治疗一般是涉及化疗、放疗、免疫治疗和造血干细胞的综合治疗措施。医生首先评估患者的病理类型，分期及预后因素，采取合适的治疗措施。患者需要与医生积极交流，配合医生制定最佳的治疗策略，从而使疾病得到最有益的治疗。如果治疗措施得当，某些类型的淋巴瘤可得到完全缓解及长期无病生存，所以对于淋巴瘤，既不要谈瘤色变，也不要毫不在意。早期诊断和治疗，是取得成功治疗的第一步。

2021年刚刚过去，回顾2021年国内肿瘤治疗，CAR-T的上市一定是一件大事，“120万一针”、“抗癌神药”，CAR-T惊人的疗效和高昂的价格让大家对其治疗范围充满期待。很多患者也来咨询，CAR-T能不能用来治疗肺癌、肝癌等实体肿瘤？可惜的是，目前国内上市两款CAR-T产品都是针对成人复发难治弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），全球范围内获批的适应症也多是血液瘤，在实体瘤中尚未获批。实体实体瘤——CAR-T治疗的困境从发病人数上看，血液瘤约占全球恶性肿瘤发病人数的10%左右，而90%都是实体瘤，比如大家熟悉的胃癌、食管癌、乳腺癌等等[1]。但是，在CAR-T治疗方面，目前所有获批的产品都是面向血液瘤，而实体瘤迟迟没有突破。究竟是什么原因呢？1、实体瘤靶点复杂，不好“定位”我们知道，CAR-T的原理就是给T细胞装上“导航装置”CAR，这个“导航装置”能够识别肿瘤细胞表面的特殊抗原“靶点”。CAR-T能否准确地找出并攻击肿瘤细胞，关键看这个“靶点”选的好不好。好的“靶点”最好只在肿瘤细胞上表达，正常细胞表达较低甚至不表达，这样CAR-T就有针对性。靶点选得好，不仅会让CAR-T识别肿瘤细胞的效率大大增强，也会明显降低不良反应，CAR-T不会攻击人体其他正常细胞。在血液瘤中，CD19是一个明星靶点，目前国内上市的两款CAR-T产品都是针对这个靶点的。CD19在B细胞相关的白血病和淋巴瘤细胞中表达很高，但是在正常的B细胞中表达较少，因此相关的CAR-T产品拥有良好的治疗效果。但是在实体瘤中，很难找到标志性的抗原作为“靶点”，很多抗原是肿瘤细胞和正常细胞都表达的[2]。此外，实体瘤的异质性很强。所谓异质性，就是一块肿瘤组织中，很有可能是由成千上万不一样的肿瘤细胞组成的，这些肿瘤细胞具有不同的抗原和特征[3]。而CAR-T通常只能打击某一类肿瘤细胞，因此对于实体瘤整体的杀伤效果并不好。2、实体瘤具有致密的组织结构与分布在全身的血液肿瘤不同，实体瘤通常是一个致密的组织，就像是有着层层“防御工事”的军队，CAR-T细胞只能接触到外面一层肿瘤细胞，对于内部的肿瘤细胞无能为力。另一方面， CAR-T细胞能否大量激活和扩增，取决于它能不能充分接触到具有“靶点”的肿瘤[3]。在实体瘤的治疗中， CAR-T细胞只能与外层的肿瘤细胞接触，无法大量激活和扩增；而好不容易浸润到肿瘤组织内部的CAR-T，也会因为缺乏扩增的环境，不久就“损兵折将”了。3、复杂的肿瘤微环境实体瘤的内部并不单纯只有肿瘤细胞，还有很多种其它类型的细胞——比如肿瘤相关巨噬细胞、肿瘤相关成纤维细胞、血管内皮细胞等等[3]。这些细胞很大一部分都是肿瘤的“帮凶”，它们会抑制免疫细胞（如CAR-T细胞）的功能，还会帮助肿瘤细胞快速生长。因此，就算CAR-T细胞突破实体瘤的表面，进入到肿瘤内部，它们还将面临生存环境更加恶劣的“巷战”，能够存活并发挥作用的CAR-T细胞将少之又少。不过，随着科学的发展和技术的进步，我们也有理由相信，未来CAR-T一定能突破实体瘤治疗的困局，造福实体瘤患者。