溆浦县人民医院

患者，张某某，女，73岁。因突发上腹疼痛4小时急诊于6月8日16点入院。 诉早餐后突发上腹部疼痛，为剧痛，持续性，进行性加重，走路不能直腰，伴恶心、呕吐，吐物为胃内容物，无咖啡样物。 无高血压病、糖尿病史，无手术、外伤史。 查体：T36.8度，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHq。急性痛苦面容，呻吟，屈膝弯腰侧卧。面色稍苍白。查体合作。皮肤、巩膜不黄，表浅淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，心率108次/分，未闻及明显杂音。 腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，腹肌紧张，全腹压痛与反跳痛，以右侧腹部为甚，肝区叩痛，肝浊音界位于左锁骨中线第五肋间，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，2次/分。 Blood-R：WBC17.3x109，N83%，B-Ams：1500u，电解质：钾2.7mmol。 辅助检查：B超：腹腔积液，胆囊炎，右下腹包块。 CT：腹腔积液，胆囊炎、胰腺炎。 本病人特点： 1、老年病人，急性起病。 2、突起上腹剧痛，进行加重，扩散至全腹。 3、有全腹腹膜炎体征，右侧腹部为甚，肝区叩痛。 4、WBC、B_Ams升高。 5、B超、CT检查：胆囊炎、腹腔积液、胰腺炎 入院诊断：急性弥漫性腹膜炎 急性胰腺炎 坏疽性胆囊炎穿孔？ 胃十二指肠穿孔？ 急性阑尾炎并穿孔? 处理：急诊在全麻下行腹腔镜探查术 术中腹腔内大量的胆汁样液积聚。胆汁液位于膈下、肝下、肠间|右结肠旁沟、盆腔，共约800毫升。 胆囊右侧缘靠依靠肝脏胆囊处坏疽呈筛孔、大量的胆汁样液体溢出。 已行手术方式：腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查T管引流，腹腔清洗引流。术毕，右侧盆腔放置引流管，文氏孔放置引流管。 病例点评 本病人是一例老年急腹症患者，要求迅速、正确诊断及时处理。根据临床表现腹痛诱因、缓急、部位、程度、伴随症状、腹部体征、B超、CT检查、血常规、淀粉酶检查，诊断：炎症穿孔性急腹症，坏疽胆囊炎穿孔并胰腺炎可能性大。手术指征强烈，宜尽快急诊手术处理。 急诊手术简单有效，腹腔镜探查可首选，即可诊断，又可治疗，行LCBDE。本病人主要解决胆囊问题，但有胰腺炎，需胆总管探查引流，术中证实胆总管有泥沙样结石。 对合并卵巢肿瘤不宜一次手术，待稳定后妇产科会诊手术处理。 非结石性坏疽性胆囊炎，约占急性胆囊炎的发5%左右，多见于男性，老年病人。老年人病情凶险，进展变化快，发展迅速，腹痛常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，致病因素主要是胆汁瘀滞和缺血，更易出现坏疽与穿孔，表现不典型，容易并发感染性休克。多与老年存在高血压、动脉硬化病理基础有关，一旦发病，极易坏疽穿孔，特别合并糖尿病、高血压的病人。有的一开始表现为感染性休克。在诊断过程中一定要仔细询问病史、认真体格检、必要的辅助检，综合归纳分晰，一经诊断，尽早及时手术处理，方能取得较好疗效。 本病人是又一例老年人非结石性胆囊炎坏疽穿孔，合并胰腺炎，很典型。及时应用腹腔镜下微创处理，获得很好疗效。腹腔镜下治疗老年人非结石性坏疸胆囊炎，我们积累了较丰富经验。做为医生应及时诊断和处理，患者应引起重视，及时就医。

胆囊结石的流行病学情况 胆囊结石是指发生在在胆囊内的结石病，是常见病和多发病。我国胆囊结石发病率已达10%，女性比男性多见，发病比例为2.57：1。 胆囊结石80%为胆固醇类结石，成白黄、灰黄或黄色，形状大小不一，小者如沙粒，大者直径达数厘米，成多面体、圆形或椭圆形，包括纯胆固醇结石或混合性结石。 主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增高，女性多于男性。2.胆结石种类胆固醇类结石：80%胆囊结石属于此类，包括纯胆固醇结石和混合型结石（胆固醇超过70%，其他为胆红素、钙盐等多种成分。） 胆色素类结石：分胆色素钙结石和黑色素石。 其他结石：碳酸钙、磷酸钙、棕榈酸钙结石，为少见结石。