肿瘤科

乳腺癌为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，我国乳腺癌发病率亦增速世界第一。感觉是有点小恐怖，但也不要害怕，我们是有武器对付它的。乳腺癌的治疗已从单纯依据肿瘤负荷（大小）进行群体治疗（相对盲目的治疗模式）到分析肿瘤分子分型进行分类治疗（相对精准治疗的模式）的改变；乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，亦是个体化疗治疗时代，有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗、免疫治疗及中医药辅助治疗等多种手段。总体来说，乳腺癌的5年生存率已达80-90%以上，早期乳腺癌的治愈率已达90%以上，一些晚期乳腺癌亦可长期生存，治愈亦不再是梦。乳腺癌不能简单地把它当成一种病，从病理类型来说包括常见的浸润性导管癌、小叶癌、粘液癌、小管癌、髓样癌等等，按分子分型来分四类：LuminalA型 LuminalB型 Her-2过表达型 基底样型，我们平常说的三阴性乳腺癌基本属于基底样型。医生会按照患者的病理类型、分期、分子分型等综合考虑给患者制定一个综合、个体化疗的治疗方案。01手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。一部分早期患者亦可只凭手术而治愈，手术方式亦不再只有如单纯乳腺全切的毁损性手术，目前常用手术方式有：整形保乳术、乳房全切、乳腺癌改良根治术、乳房重建术，腋窝处理方式有腋窝淋巴结清扫术及更为微创及注意保护患者机体功能的前哨淋巴结活检术。我们希望在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能、外形、心理)。02化疗有新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗，医师会根据患者的分期、危险因素、病理类型、分子分型等选择合适的化疗方案。03放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。保乳的患者都需要放疗、肿块较大、有淋巴结转移、局部晚期的乳腺癌术后亦需要放疗。04内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内激素（主要是雌激素）水平来达到治疗乳腺癌的目的，ER和或PR阳性的患者需要内分泌治疗，根据复发风险的不同需5-10年的内分泌治疗，需注意的是绝经前（他莫昔芬和托瑞米芬）或绝经后使用的药物（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦、氟维司群等）是不一样的，有中高危复发险的绝经前女性可采用卵巢去势（药物或手术去势）联合内分泌治疗，进一步降低复发风险。晚期患者的内分泌治疗还可联合CDK4/6抑制剂如帕博西尼等以取得更好的疗效。05靶向治疗HER-2阳性乳腺癌容易复发转移，但相关靶向药物的发明如曲妥珠单抗（赫赛汀）使患者的复发风险降低了50%，死亡风险降低了30%，而联合帕妥珠单抗双靶治疗更进一步降低了复发风险及死亡风险，其他靶向还有TDM-1、吡咯替尼、拉帕替尼、来那替尼等，可与曲妥单抗联合或序贯使用、或单独使用均可提高患者生存率，降低早期乳腺的复发风险，延长晚期患者的生存期。06免疫治疗免疫治疗是目前非常热的一种治疗方法，目前三阴性乳腺癌（ER、PR、HER-2均阴性）已批准使用免疫治疗，取得了非常好的疗效。07中医治疗强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力。可作为化疗、内分泌治疗、靶向治疗等方法的补充或辅助。治疗过程中我们医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。即使晚期病患亦可“带瘤生存”，如“糖尿病”“高血压”一样，使其成慢病。当然早发现、早诊断、早治疗才是提高治愈率的关键。接受最为规范且兼具人文关怀的外科术式和治疗方案，乳腺癌患者不仅可活的长亦可活得更好，活出精彩

2020年的春节注定是一个令人难忘的春节，由于新型冠状病毒肺炎的疫情，全国进入非常时期，在疫情严密防控的情况下，许多患者犯了难。如果未能按时治疗，是否会影响病情控制？疫情过后，后续治疗又该如何处理？首先，乳腺癌患者和家属不应隐瞒外地旅行，接触疫区流动人员或者接触可疑新冠肺炎患者的情况，不隐瞒发烧、咳嗽，呼吸困难等病史，如果有上述情况的患者，应当先进行相应的隔离或者相关筛查及治疗后才能考虑乳腺癌的相关治疗。●化疗●正常情况下，患者应按时接受治疗。乳腺癌术后化疗，理论上讲尽早开始术后化疗，可能预后越好。但早期乳腺癌术后患者，系统治疗如化疗在手术后1-2个月内开始就可以，中间有些推迟也关系不大。晚期患者则应该视肿瘤负荷和进展速度决定，肿瘤负荷小且没有明显症状的，延长1-2周再继续化疗并不影响疗效。如果肿瘤负荷大且症状明显或有明显进展的，需要尽快咨询医生。某些情况下可考虑换用口服化疗药物如卡培他滨等。再者需要注意的是化疗后很多人会出现白细胞下降，免疫力下降，一般在用药后8~10天达到低谷，2周左右可以恢复。但是新型冠状病毒肺炎管控期间，患者可能无法每周到医院复查血常规，如果伴有发热，还是建议患者一定要到医院检查。这是因为，发热除了可能是化疗引起的白细胞下降引起的发热，还需要鉴别是否有其他原因，例如新型冠状病毒肺炎引起的发热，这就需要专业人士的判断。●术后需要辅助放疗的患者●如果医院放疗科正常上班，已经安排上放疗的患者可继续完成放疗，如果放疗科受影响不能正常工作，请及时跟您的放疗科医生沟通，选择休息一段时间再放疗或者将其他辅助治疗提前，比如内分泌治疗或靶向治疗。等待安排放疗的患者，建议跟放疗科医师沟通好如何安排。●靶向治疗●HER2阳性乳腺癌患者，靶向治疗包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼和拉帕替尼等靶向药物。常规应用的三周方案，曲妥珠单抗是首次8mg/kg负荷剂量，后续6 mg/kg维持剂量。倘若由于疫情或其它原因，单靶曲妥珠单抗使用延迟超过1周，则续用曲妥珠单抗需重新按负荷剂量8mg/kg体重来使用。若曲妥珠单抗延迟未达1周的患者，则继续使用常规剂量，即6 mg/kg。双靶向治疗方案中帕妥珠单抗是另一种靶向HER2的药物，负荷剂量是840mg，维持剂量为420mg，每3周1次。若患者停用帕妥珠单抗已经超过6周，再次应用帕妥珠单抗，则需840mg的负荷剂量，后续再调整为420mg 每3周1次的常规剂量。如果推迟超过三周（离上次治疗超过6周），曲妥珠单抗和帕妥珠单抗就都应该重新用负荷剂量8 mg/kg和840 mg。 表1帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶方案延迟或漏用的建议晚期HER-2阳性乳腺癌患者，若在使用曲妥珠单抗或妥妥双靶，但因疫情或其他特殊原因不能获得药物或不能输注，有疾病进展风险的，必要时可考虑换用口服抗HER-2药物如吡咯替尼。●内分泌治疗●在疫情或其他特殊原因影响下，若患者口服内分泌药用完而无法获得药物，1-2周无药可服，影响并不大。卵巢功能抑制“戈舍瑞林”或“亮丙瑞林”与他莫昔芬/托瑞米芬联用时可暂停注射，但与来曲唑/阿那曲唑/依西美坦联用时延迟不超过一周。●复查患者●对于大部分常规复查患者，一般均可延缓1-3个月后再复查；部分晚期患者仍在治疗期间需要密切复查者，尽量选择门诊复查；复查过程中尽量简化程序，缩短在院时间，减少人群密集处停留时间。当然，若病情出现明显变化，还是要及时咨询医生或到医院就诊。●发现乳腺肿块，需手术患者●考虑良性肿瘤：通常发展较为缓慢，可暂缓手术。注意肿物是否增大，可3-6个月复查超声及相关检查。可疑恶性肿瘤：临床怀疑恶性肿瘤，经过专科医生全面详细评估后门诊预约住院床位，在疫情控制后将尽快安排住院。●疫情期间加强自我防护●肿瘤患者免疫功能相对低下，属于易感染人群，而化、放疗可引起白细胞减少，可进一步抑制患者的免疫力，一旦感染新型冠状病毒，极易发展为重症甚至威及生命。面对疫情，请肿瘤患者做好自我防护：___●就诊前后尽量避免乘坐公共交通工具，尽量避免人群聚集处停留；●住院患者及陪护人员全程佩戴口罩，配合测量体温和填写基本信息资料；●在院期间，减少与周围人群的直接交流与接触；●勤洗手，外出后/三餐前/便后严格按照「七步洗手法」洗手；●常用物品使用 75% 酒精或 1：100 稀释的84消毒液表面消毒；●增加摄入高蛋白和富含维生素的食物；荤素搭配，食欲不好时可采用少食多餐，必要时成人营养素代替；增加饮水量；●保持良好心态及充足睡眠，提升免疫力；●适当锻炼。