天津市武清区中医医院

一、卵巢早衰的临床表现（一）月经失调与晚期自然绝经一样，卵巢早衰患者仅10％～20％在月经正常来潮间突然出现闭经，大多数患者表现为月经稀发、经期缩短、经量减少而逐渐闭经。约20％左右的患者可表现为月经周期缩短，少数患者月经周期及经期完全紊乱。月经紊乱是发现卵巢早衰的第一线索。（二）不孕或不育部分患者可因不孕或不育就诊而发现卵巢早衰。若卵巢早衰发生在有性生活之前或计划生育前，可表现为原发性不孕，卵巢早衰发病较晚者，可表现为继发性不孕，患者可因卵泡或黄体发育不良而出现反复自然流产，少数患者在一次或数次人工流产后闭经就诊而发现卵巢早衰。（三）围绝经期症候群在绝经前后，患者可出现潮热、自汗、失眠、抑郁、紧张、心悸、头痛、乏力、液体潴留、背痛、易激动、注意力不集中、发作性头晕、皮肤感觉异常等，Kupperman评分有助于判断围绝经期症候群症状的轻重。（四）绝经后表现若绝经时间较长，患者将出现性欲降低，性交困难或性交痛，尿急、尿频、排尿困难、夜尿或压力性尿失禁等萎缩性阴道炎和萎缩性尿道炎症状。妇科检查见外阴萎缩，阴道萎缩、粘膜苍白、变薄、点状充血出血等老年萎缩性阴道炎改变。（五）伴发的自身免疫性疾病表现常见的有桥本甲状腺炎、Addison病、Crohn病、胰岛素依赖性糖尿病、慢性活动性肝炎、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病的表现。（六）激素水平变化 F'SH和LH持续在40IU／L以上，E2常低于100pmol~／L，P低于2nmol／L，Elias等测定首次就诊的卵巢早衰患者的血雄激素水平后发现，POF’患者的血睾丸酮和硫酸脱氢表雄酮水平与同年龄妇女近似，雄烯二酮水平低于正常同龄妇女。若伴有甲状腺或肾上腺的自身免疫性疾病并引起其功能低下，则皮质醇、T3、FT3、T4、FT4水平低下，ACTlH及TSH水平升高。（七） B超检查经阴道或直肠B超检查可发现子宫缩小，内膜变薄，卵巢测定值缩小，约．40％的患者卵巢内可有卵泡存在，但直径在lOmm以下。子宫和卵巢大小与绝经后的年限有关。林守清等测定绝经后子宫萎缩和卵巢缩小的变化后发现，绝经后即出现卵巢体积缩小，绝经后1年的右卵巢体积仅绝经前的62％，绝经后2年为绝经前的46％，绝经后5年为绝经前的48％，10年后仅为绝经前的38％。子宫体积缩小相对较慢，绝经后2年仅缩小7％，5年缩小28％，10年缩小33％，绝经后的子宫内膜逐渐变薄，很少超过5mm。（八）腹腔镜检查卵巢体积缩小，很难见到发育中卵泡和排卵孔，无黄体形成，子宫体积缩小。梁占光对300余例月经紊乱妇女进行腹腔镜检查后发现，卵巢体积小于2cm×1．5cm×1cm时或少见发育卵泡者，血FSH已经开始升高，卵巢功能将在2年内衰竭。二、卵巢早衰对健康的长期影响（一）骨质疏松雌激素和孕激素均可抑制骨吸收，防止骨丢失，预防骨质疏松。卵巢功能衰退后，血雌、孕激素水平降低，骨丢失加快，患者易发生骨质疏松甚至骨折。临床上出现骨质疏松表现与骨峰值密切相关，过去的横断面研究显示，妇女的骨峰值年龄在30岁左右，近年来的纵向研究发现，妇女骨峰值年龄约20岁左右，通过躯体大小的校正后，骨峰值无性别差异，20岁以后，两性大多数部位骨的年丢失率为O．5％一l％，绝经前后的5～10年，骨丢失加快，每年约1．8％～3．5％，绝经10年后骨丢失速度有所下降。无论任何年龄，绝经后的骨丢失率都基本相似，卵巢早衰患者由于绝经年龄早，绝经时的骨峰值较高，出现骨质疏松症状与绝经年龄的间隔时间相对较长，但过早绝经，骨丢失的提前加速，使卵巢早衰妇女的各部位骨密度较同龄妇女低，各年龄段的骨质疏松症和骨折发生率较同龄妇女高。姚吉龙等发现卵巢早衰患者的空腹尿钙与肌酐比值、尿羟脯氨酸与肌酐比值和血清碱性磷酸酶的水平均高于正常对照的同龄妇女，说明卵巢早衰患者的骨吸收增强，Anasti等通过测定卵巢早衰妇女股骨颈的骨密度后发现，2／3的患者股骨颈的骨密度较同龄妇女低于 1个标准差，病程超过半年的患者，近半数股骨颈骨密度低于同龄妇女1个标准差。（二）心血管疾病研究表明，自血管形成之日起，血管的粥样硬化性变化就已经开始，不良的生活习惯、不良的遗传背景、不良的生活经历等均影响着心血管疾病的发生发展，近60年的研究已经发现，血清雌激素水平的差异是引起绝经前妇女的心血管疾病发生率低于同龄男性的主要因素，补充雌激素可降低绝经后妇女各年龄段的心血管疾病发生率。进一步的研究发现，雌激素可改善血脂、血脂蛋白和载脂蛋白组成，抗氧化作用以保护血管内皮细胞，促进NO和PGl的生成，抑制内皮素、血管内皮细胞生长因子及血栓素等的产生，改善胰岛素抵抗状况等，其综合效应是对心血管系统起保护作用。韩字研等发现卵巢早衰患者血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和载脂蛋白B100等高于同龄妇女，高密度脂蛋白和载脂蛋白AI水平低于同龄妇女，补充雌、孕激素后，除甘油三酯继续升高外，前述变化均发生逆向改变。因此，卵巢早衰患者若不补充雌激素，其心血管疾病的发生率高于同龄妇女。（三）近年来的研究提示雌激素可能具有延缓Alzheimer-病发生，改善皮肤弹性及关节功能等作用，因此卵巢早衰患者可能会较早出现．Alzhei-mer病。目前对于卵巢早衰是否会直接导致短寿目前上还处于一个辨证的阶段。但是一旦是确诊为卵巢早衰要积极治疗。三、处理：1． HRT：患POF者除闭经外，只有少数人出现类似更年期症状，故常不被重视，也不接受治疗，但长期处于低雌激素状态下，年轻妇女会发生子宫萎缩，阴道分泌物减少，性交痛，甚至长期缺钙以致骨质疏松。所以应及时补充雌激素。对于有可能恢复卵巢功能且期望生育者也可加用促排卵药物。2． 免疫治疗查获明有抗体因素存在者可行免疫治疗。注射免疫疫苗已经成为一种较可靠的治疗手段。3． 手术治疗：对于因卵巢血管因素导致卵巢营养缺失而发生的POF者应早诊断，早治疗，在卵巢功能丧失怠尽前尽早行血管搭桥手术，如将卵巢动脉与肠系膜下动脉或肾动脉等吻合，恢复卵巢血管供应，使卵巢再现生机。对于已处于POF晚期或由于各种原因导致卵巢缺如者，目前卵巢移植已成为很成功的一种治疗手段，借助她人的一小部分卵巢即可来完成女性生理功能。

女性性冷淡 女性性冷淡是指性欲缺乏，通俗地讲即对性生活无兴趣，也有说是性欲减退。性冷淡与性快感缺乏是两个不同的概念，两者可以同时出现，亦可不同时出现，因此，性冷淡又分两种类型：有性感缺乏、性冷淡综合症和无性感缺乏、性冷淡综合症。 有人调查受过良好教育而身体健康的夫妇中，16％的男性和35％的女性患有性冷淡症。在未育夫妇中，性冷淡占2％，但是真正毫无性欲的人几乎不见。性冷淡与性快感缺乏是两个不同的概念，不能混为一谈，两者可以同时出现，亦可不同时出现，因此，有二种类型：有性感缺乏——性冷淡综合征和无性感缺乏——性冷淡综合征。 性冷淡出现在性生活开始的叫原发性性冷淡，而出现在经过一段性生活时期之后的叫继发性性冷淡。广泛性的性冷淡是指在对任何异性和在任何条件下都一样发生，而选择性的性冷淡则是指对特定的异性和特定的条件下产生。性冷淡又称性欲抑制。是指性幻想和对性活动的欲望持续或反复的不足或完全缺乏。是男女共患性疾病，中医称为“阴冷”及“女子阴萎”等。 容易导致性冷淡的常见因素：往昔甚至童年时曾有过性创伤史（强坚、乱仑、性搔扰等）；青春发育期身体形态的某些异常害怕被人知晓并产生自卑感；恋爱或婚姻失败后自以为被欺骗，甚至形成对男性的报复心理；担心怀孕、刮宫、性病等可能带来的痛苦，从而避免性接触；性交痛或不适使之害怕性生活；女方仅将性生活作为妻子的义务，而非象吃饭一样是自身应有的生理与心理的需求；若再加上性知识缺乏而造成性生活技巧不足、方式单调，甚至性高潮障碍，性生活便无乐趣可言；对配偶期望过高，婚后发现现实中的丈夫与婚前自己理想中的配偶相差甚远，却又不愿面对现实，适应现实；丈夫缺乏性吸引力或存在性功能障碍；夫妻关系紧张或恶劣，妻子将拒绝性交作为一种报复或诱逼手段；部分急重病、慢性病及其治疗药物的副作用，可以降低性兴趣，或因忧虑性生活可能加重疾病、损害身体而抑制性欲；工作紧张、劳累、嗜酒或因某事造成的思想压力太大而导致性欲淡漠；生孩子后体态发生变化，自以为失去对异性的吸引力，或将对丈夫的注意力过多转移到孩子身上，或因家务繁琐而失却往日的性爱热情；某些女性存在自身阴部不洁感，怕污损配偶；由于自小受传统道德教育的影响，认为“女人不能主动提出性要求，否则就是淫荡”，“夫妻生活中应是男方主动性交，女方被动配合”，“性交是一种无耻行为”等等，即使有性欲亦不敢明确表达出来，而长期压抑性欲就可能演变成性冷淡。其实，这些观点是错误的，既然性欲同食欲一样，那满足两者就应该一视同仁，即饿了就吃，想怎么吃就怎么吃。 女性发生性冷淡的原因很多，也很复杂，而且更不容易绝对弄清楚。但在临床上，有许多的因素，常常与女性性冷淡有一定的关系，当发生性冷淡的时候，不妨自己分析一下，有没有上述异常或者诱因，如果有，应该尽快走出阴影，改善自己的窘境，享受人间性福。 首先需要查明原因。如果是激素水平降低，雄激素和雌激素交替使用，可望恢复性欲；如果是因生孩子后性高潮障碍(性冷感)，就需要锻炼性肌，不仅能控制产后的应力性尿失禁，还可提高性兴奋能力，从而恢复性高潮反应。 阿诺德·凯格尔在南加州大学治疗女性尿失禁时，发现加强耻尾肌的锻炼，即集中精力收缩尿道、直肠和阴道括约肌来锻炼性肌，可治疗性冷淡。耻尾肌也是促进性爱的肌肉。性肌的强度和弹性对保证女人分娩时顺产和***时增强性反应以及泌尿系统功能至关重要。 性冷淡和阴道痉挛的女性，是性肌虚弱而引起的。如果孕产妇性肌很虚弱，分娩中当胎儿头部通过骨盆时，就有可能造成永久性产伤。妇女在怀孕后，由于分娩和其他原因致使性肌受伤，可造成部分阴道壁对***刺激反应迟钝。 锻炼性肌的方法很简单，在排尿、平卧硬板床，甚至看电视、织毛衣时，屏气收缩尿道、直肠和阴道括约肌100—200次，然后放松，即可使性肌逐渐强壮起来。

妊娠剧吐的评估和补液原则 关于妊娠剧吐的处理原则 妊娠剧吐首先是要吃，禁食者，各种问题都来了。妇产科很少有医生能够谙熟静脉营养，禁食+静脉会捅出更大的篓子。关于妊娠剧吐到底是何种原因引起的当前尚无定论。止吐药物国外已安全使用多年见后文的英文文献，但我接触到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐药物。 妊娠剧吐的补液，首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性（此时尿糖可达++~+++）。这是最最基础的。曲阜市人民医院妇产科李存利 其次是补足总液体和补足钾。通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况，补足总液体量每日>3000ml，注意糖盐的配搭。关于补钾，评估已经丢失量+预计继续流失量，剧者一天4~5g都不为多，以动态血钾为指标，只要液体足量维持尿量确保无肾衰，并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。长时间剧吐的患者，因为有机体代偿，其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量，远超过我们从血清指标估算的缺乏量。 再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液（高氯），建议多使用平衡盐溶液。酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很少需要用，否则会反反复复酸中毒。“宁酸而勿碱”，要去除基础病因。VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。VC、VB1等水溶维生素的补充。 其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种，类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。不用也可以，我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三安全性不明确，第四我不会用。但有一条：在糖分、水和电解质没有补足的情况下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重，是必须严格禁止的。 妊娠剧吐的实验室检查也很简单，qd的：尿常规（重点是酮体），电解质包括K、Na、Ca。评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。评估1次的：甲状腺功能。血气分析一般不需要。 妊娠剧吐的评估和治疗的几个要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。能量代谢（葡萄糖），水分代谢（脱水缺水），电解质代谢（K首当其中），循环灌注（肝损害，肾损害），酸碱平衡（酮症），HCG的类TSH作用并发甲亢状态，持续剧吐的应激状态。 举两个例子：女35岁，第二胎，孕70天，剧吐20天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并发肝功能损害（ALT/AST：300/200U/L）、甲状腺功能紊乱（甲亢状态）及贲门粘膜撕裂，夜间急诊转来。我看了一下外院处理情况：（1）禁食，（2）补液情况qd，GS500ml+1g/Cl，平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善复口服护肝。入院K+2.8mmol/L，酮体++++。夜班接诊后我开了这样处方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，复方氯化钠500ml+1gKCl，维持。因无床位，我在给下班的治疗方向写道：（1）禁止禁食，少量多餐根据个人喜好，（2）补足糖分和总液体量，（3）补足K，每日>3g。后来收到另外一个组，每日给GS1000ml，平衡盐500ml，NS500ml，KCl2g，维生素，一周后无好转，加用氨基酸，仍无好转。一周后因低氯低钾性碱中毒将液体补足3000ml，KCl4g，3天后好转。 第二个例子：23岁，初孕65天，剧吐2周加重3天几无进食，体重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次，因依从性问题未继续。夜间急诊尿酮体++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，无床位急诊补液1000ml后第二天白日入院。入院后我开的医嘱如下：（1）少量多餐，包括电解质和维生素，（2）补液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡盐1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可进食，酮体-，尿糖2+，K正常。第3天进食增加，K减为3g，第4天液体减为2000ml，K减为2g，第5天1000ml液体后出院。没有用过氨基酸和脂肪乳。 也曾经看到过因入院前丢失量过多，入院后持续剧吐，K每日3g补7天还是2.8-3mmol/L的病例。这是补充量<已经丢失量+继续丢失量的表现。 这两个例子的对比为的是说明掌握补液原则的重要性。至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄清楚，补好液体很多人的剧吐也会好转，为什么会这样我也不知道。 以上涉及危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。 因涉及到率的观念，下面的一点知识是我从NEJM文章里摘出来的几个要点。我推荐看原文。翻译的东西会变味。这些不仅仅是几个数字，更是我们认识疾病、把握事态、交代病情、指导治疗的理论依据和方向建议。 50%孕妇早孕期有呕吐反应，还有25%孕妇只有恶心反应。 早孕反应出现在停经4周，高峰期在孕9周。超过孕13周仍未完全好转的占40%，超过孕20周仍未完全好转的占9%。 35%的早孕反应需要临床干预。 早孕反应的保护因素：小胎盘，包括高龄、多产和吸烟孕妇的妊娠。