北蔡社区卫生服务中心

难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题，高血压难以控制，久之则易引起各种并发症。 难治性高血压又称为顽固性高血压，指的是在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标。 本文对难治性高血压的八大治疗方法进行了盘点，一起来看看吧。壹药物治疗一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，常用降压药包括以下几种：1. 利尿剂氢氯噻嗪（每日 25-100 mg，分 1-2 次服用）、呋塞米（通常每日剂量不超过 100 mg，分 2-3 次）、和阿米洛利（1 片，1/日）、吲达帕胺（2.5 mg，1/日）是目前临床常用的利尿剂药物。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。2. 钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效 CCB 的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片（30-60 mg，1/日）、非洛地平缓释片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10 mg，1/日）等。非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米（80-120 mg 3/日）与地尔硫卓（90-360 mg/日，分 3-4 次服用）禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3. ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利（ACEI）（10-20 mg 1/日）、氯沙坦（ARB）（50-100 mg 1/日）、缬沙坦（ARB）（80-160 mg 1/日）。4. β-受体阻滞剂常用的有琥珀酸美托洛尔（47.5-95 mg，1/日）、富马酸比索洛尔（5-10 mg 1/日）等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。5. α-受体阻滞剂老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪（起始剂量 1 mg，维持剂量 2-10 mg，睡前服用）。6. 硝酸酯类药物可扩张血管降低血压，如单硝酸异山梨酯（20 mg，2/日）。本药起效缓慢，逐步体现其降压效应。7. 交感神经抑制剂中枢性降压药可乐定（起始剂量 0.1 mg，2/日，维持剂量0.3-0.9 mg/日，分 2-4 次服用）和甲基多巴（起始剂量 250 mg，2/日，维持剂量 0.5-2g/日，分 2-4 次服用）为代表，激活延脑中枢 α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。交感神经末梢抑制药利血平（起始剂量 0.1-0.25 mg 1/日，极量不超过 0.5 mg/日）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。8. 直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪（每次 10 mg，每日 4 次，以后用量逐渐增加，最大每次 50 mg，每日 4 次），直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。9. ATP 钾通道开放剂如二氮嗪（注射剂 1 次 200-400 mg，在 15-20 秒钟内注完。抢救高血压危象时，可在 0.5-3 小时内再注射 1 次，1 日总量不超过 1200mg）、吡那地尔（25 mg，2 次/日）。10. 敏感性新型降压药主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮（eplerenone）（起始剂量为一次 50 mg，1 次/日，4 周内后若降压效果不理想，可调整剂量为一次 50 mg，2 次/日）, 直接肾素抑制剂阿利吉仑（37.5-300 mg，1/日）等。贰病因治疗面对难治性高血压患者, 应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。另外，还应避免导致血压升高的药物：①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺；②肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松、甲强龙；③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒药、减肥药、酒精等。叁去肾交感神经治疗适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者（包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4 mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件），通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。肆颈动脉感受器治疗颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下，电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实, 从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。伍微血管减压术微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开，并将这些血管以 Tefflon 垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的选择方式。陆深部电刺激深部电刺激是在治疗中风后疼痛综合征时发现的，它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压，但提供了一个新的研究方向。柒高血压疫苗这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素 II，这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素 II 进行攻击降低血压，目前日本科学家正在研发中。捌健康教育与生活方式提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。

2型糖尿病（T2DM）由糖尿病前期发展而来，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此，及时发现血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）以及两者的混合状态（IFG+IGT），是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。糖尿病前期的流行病学推荐意见我国糖尿病前期患病率持续升高，患病人群数量庞大，糖尿病前期流行的影响因素主要包括老龄化、城市化进程、生活方式改变、超重或肥胖及高甘油三酯血症的患病率增加等。糖尿病前期的危害推荐意见糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加。高血糖的损害在糖尿病诊断之前就可以发生，糖尿病前期与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加相关。糖尿病前期的筛查和管理1.糖尿病前期的筛查策略推荐意见有机会发现糖尿病高危人群的医疗机构和医务工作者应承担起糖尿病前期和糖尿病筛查的工作，主要机构包括基层医疗机构、体检机构和糖尿病高危人群可能就诊的相关科室（如内分泌科、心内科、老年科、精神科、妇产科等）。2.糖尿病前期和糖尿病的筛查方法推荐意见糖尿病前期是在糖尿病筛查的过程中发现的。糖尿病筛查方法包括静脉血浆血糖检测（FPG、任意点血糖）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、全血血糖检测（指尖血糖）、HbA1c、中国糖尿病风险评分（CDRS）、非侵袭性糖尿病风险预测模型+指尖血糖等。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐，在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，即为糖尿病高危人群，包括：• 有糖尿病前期史；• 年龄≥40岁；• BMI≥24kg/m2或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；• 一级亲属中有糖尿病史；• 缺乏体力活动者；• 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；• 有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的女性；• 有黑棘皮病者；• 有高血压史或正在接受降压治疗者；• 高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L或甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受调脂药物治疗者；• 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；• 有类固醇药物使用史；• 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；• 中国糖尿病风险评分（CDRS）总分≥25分。推荐意见基层医疗机构宜采用两点法开展糖尿病前期和糖尿病筛查（即空腹血糖和OGTT2h血糖），筛查结果正常者建议每3年筛查1次，筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查1次。糖尿病前期的干预1.糖尿病前期干预的目标和原则糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法控制体重，超重或肥胖者体重减轻3%-5%是体重管理的基本要求，可根据患者具体情况制定更严格的减重目标，并长期维持。改善血脂异常等危险因素，使血糖逆转为正常，预防或延缓其进展为糖尿病。2.对糖尿病前期人群进行健康教育推荐意见使糖尿病前期人群充分认识糖尿病前期的潜在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通过教育提高高危个体的健康素养及对健康管理的依从性，达到行为改变，提高干预效果，最终改善临床结局、健康状况及生活质量。3.糖尿病前期人群的生活方式干预推荐意见对于糖尿病前期人群，生活方式干预的核心是合理膳食和适度运动。推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入，并进行每周>150min中至高强度的体育运动。4.糖尿病前期的药物干预时机和原则推荐意见根据糖尿病前期人群的风险分层，低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标可考虑启动药物干预；高风险和极高风险者可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。干预原则应依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理，具体包括：（1）极高风险人群：HbA1c>6%者；（2）高风险人群：IFG+IGT人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素），或者单纯IFG或IGT合并1种及以上的其他糖尿病危险因素者；（3）低风险人群：单纯的IFG或IGT人群。具体如下：若6个月后末达到预期干预目标（超重或肥胖者BMI达到24kg/m2或体重至少下降5%;血糖达到正常水平(IFG者FPG<6.1mmol/L,IGT者2hPG<7.8mmo/L)或血糖水平不进展)，可考虑启动药物治疗。ADA2023指南也建议，对于糖尿病前期人群，特别BMI>32.5kg/m2 、有妊娠期糖尿病的女性，无论生活方式干预能否降低HbA1c值，均可考虑使用二甲双胍预防糖尿病。糖尿病前期的预防1.体重管理超重或肥胖患者的短期减重目标为3-6个月减轻体重的5%-10%。超重或肥胖成人患者的体重管理策略包括饮食、运动、心理干预、药物治疗、中医治疗、代谢手术等手段。2.高甘油三酯血症的干预降甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。常见贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐。推荐意见高甘油三酯血症人群应早期及时干预，推荐使用贝特类药物降低甘油三酯。

 归纳病史:患儿14个月，男，体重11.5kg，周一下午无明显诱因下出现发热，耳温高达40.3℃，稍显烦躁，进食不配合，无流涕无抽搐，无咳嗽咳痰，无呕吐腹泻等不适，无新冠病毒接触病病史，无流感病毒接触史。周二于嘉定中心医院就诊，查体未见异常。精神可，饮食欠佳，二便正常。重点查体：神清，无淋巴结肿大，结膜无充血，咽部充血，未见脓性分泌物。肺部未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未闻及肝脾肿大。神经系统阴性，双下肢无水肿，无皮疹。查血常规是白细胞轻度升高，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞，单核细胞百分比上升，CRP正常。考虑病毒感染，嘉定区中心医院儿科医生建议予以美林退热，小柴胡颗粒对症处理，在家观察。患儿母亲由于小孩高热很着急，周二在羽毛球群里分享孩子情况，根据病史首先考虑是幼儿急疹，表现为高热与轻度的症状及体征不相称。在群里安抚小朋友妈妈的着急心情，建议她遵医嘱，予以温水沐浴擦拭等方式物理降温，美林退热处理，如果体温仍达40℃以上，可予以消炎栓退热，注意补充水分。由于下雨等客观因素，最终患儿母亲没有去瑞金医院就诊，按照对症的方法处理。在周二至周四，患者的体温峰值开始有所下降，耳温由40.3，39.8，39.1，38.3℃，美林次数由4次，3次，2次，1次，到今天未服用退热药耳温37.7℃，后患儿母亲给患儿擦拭身体时候发现身上布满皮疹，初步一看皮疹为红色斑丘疹，散在，直径2～5毫米不等，压之褪色，很少融合。今天是发热第五天，皮疹出现，更加证实了是幼儿急疹。幼儿急疹是儿科常见病毒感染性疾病之一。发病人群以6个月以上至2岁的婴幼儿为主，多无前驱症状，一般会高热3-5天，热度突然下降，在24h内体温恢复正常，简言之：热退疹出。常见的鉴别诊断：麻疹，风疹，药物疹，肠道病毒感染，川崎病等治疗:幼儿急疹具有自愈性，预后良好，治疗原则于对症处理为主。1.  卧床休息，注意隔离，避免交叉感染，多饮水，给予易消化食物，适当补充维生素B和维生素C。2.  对症处理：高热时予以物理降温及退热药（例如泰诺林，美林等），一旦出现惊厥予以苯巴比妥或者水合氯醛，可适当补液。适当应用清热解毒重要（如板蓝根冲剂，小儿热速度清等）3.  一般不需要抗病毒治疗，必要时可用更昔洛韦或者膦甲酸等4.  除非合并细菌感染，一般不需要抗生素治疗。预防：目前无有效预防方法。并发症：一般临床症状较轻，预后良好。可有发热性惊厥，良性颅内压增高，支气管炎，支气管肺炎，心肌损伤，感染性腹泻，血小板减少。温馨提示：发热，48-72h是一个时间节点，还有就是比如用抗生素口服了5-7天症状没有变化甚至加重，那可能就是口服抗生素效果不佳，或者出现并发症了，那也是要去医院看。抗生素的指征是细菌以及非典型病原体比如支原体衣原体等感染，有些时候不是单一病原体感染，病毒合并细菌感染的话也是可用抗生素，如果症状不重，抗生素一般可先口服效果不佳后改成静脉输注，主要原因还是同一类药物静脉输注抗生素比口服得利用更好，即使是同一类药物，不同的品种针对的病原体也有差异，针对性不一样，当然凡事有利有弊，不合理的使用抗生素，可能出现药物的不良反应。过度使用抗生素会影响小孩子身体素质和正常生长发育，弊端白话就是一有风吹草动小孩子就要去吊盐水了。所以原则就是能口服的口服，在病情允许的情况下，能不吊水尽可能避免吊水！现在支原体耐药情况严重，很多原因的抗生素的滥用和乱用，一定要警惕！