唐山市精神卫生中心

艾司氯氨酮是通过对氯氨酮结构改造降低成瘾性等副作用后上市的一种快速治疗重度抑郁症自杀观念和行为的药物，是一种鼻腔喷剂剂型。通过鼻黏膜快速进入血管，快速起效同时消除首关效应，使药物既快又达到高生物利用度，最近一月内国内已经有几家医院陆续使用，上海精神卫生中心、浙江大学附属精神卫生中心、温州康宁医院。浙江大学精神卫生中心医生介绍使用的患者4小时内即出现明显改善，其他几家医院未见后续报道。随着数据增加可以统计临床效果，目前的资料国外比较多。如果效果突出以后对这种急性自杀抑郁症的电休克治疗会减少，更容易被患者接受。（费用跟电休克也差不多）。顺便看了一个新文献，「HIV预防药物Lenacapavir」问市。内容大概是针对女性艾滋病的预防，半年打一次针，相当于疫苗，文献资料显示预防成功率100%。科技改变生活，盼望精神医学从治疗模式到治疗手段有越来越多的改变，作为精神科医生不能仅仅有一颗爱心，还要有过强的知识来帮助他们。

双相情感障碍的重点不在于治疗，而在于确诊。如果一位患者以躁狂或者轻躁狂症状为首要表现，遇到这样的患者只要医生不是转岗培训来的或者纯“砍班”出身基本上都能给个大概诊断，最考验医生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁症状首发的诊断，一旦诊断失误不仅影响单次治疗，更严重后果体现在加快双相障碍进展、提前出现治疗抵抗。因为以抑郁首发的双相障碍是进行性疾病，从早期单向抑郁反复发作到抑郁发作时开始出现躁狂症状（注意此处措辞——躁狂症状，不是躁狂）的混合特征阶段，再到典型躁狂或轻躁狂，最后出现治疗抵抗。如果在早期及时确诊双相可以预防这种进展，而大多数抑郁首发的双相也确实存在双相迹象，因此尽可能发现这些迹象而确定双相是比治疗更重要的措施，从开始怀疑到发现蛛丝马迹到开始双相治疗方案可以在早期更好控制症状，消除双相进行性特征，对预后非常非常重要。如果医生注意力傻傻集中在抑郁，开始“完美抗抑郁治疗”，拜医生所赐患者将更早迎接暴风雨般的抵抗型双相障碍，从此精神病院又多了一个重型患者。

米氮平虽然列入抗抑郁药物，如果单独用它来治疗抑郁症状会让医生和患者信心受到极其强烈的打击。理论和现实既有联系又有区别，米氮平对抑郁最大的贡献在于理论上的前膜a2阻断和后膜H1阻断。第一种阻断相当于打开去甲肾上腺素和5羟色胺释放的阀门，第二种理论相当于镇静催眠，促进神经稳定性，而这些都是有益于抑郁治疗的。然而抑郁症去甲肾上腺素和5羟色胺释放减少只是发病机制一部分，更重要在于释放后重新摄取功能过强，就是说即使你米氮平有再强大的增加释放，也难以阻止它的消除，就像你老婆当着你妈面给你1万块钱，你妈一走，你老婆要回来9999，（当然也可能是你当着你丈母娘面给你老婆断舍离）。既然看似没啥用为啥还经常用到米氮平？还是那句话，存在即合理。实际的应用情况也确实是在米氮平理论基础上开展的，把它作为单胺药物治疗的辅助用药简直太爽了。比如最常见的文拉法辛联合米氮平就是经典的不能再经典的例子，米氮平阻断a2后打开闸门，5羟色胺和NE源源不断释放，紧接着文拉法辛通过作用在前膜5羟色胺转运体和NE转运体，一下子断了5羟色胺和NE的后路，意思就是“来了就别想走啦”，于是突触间隙浓浓的5羟色胺和NE点燃突触后膜相应受体，尤其在米氮平对H1阻断后的神经稳定状态下，这种抗抑郁作用超级强，老外称这种治疗为“加州火箭”，意思就是情绪升天吧（个人理解啊）。因为每个人的实际受体分布部位和数量不同，另外抑郁症机制也不仅限于5羟色胺和NE，在实际使用米氮平时要根据情况确定是否合理及药量情况。