桐城市人民医院

支原体肺炎（mycoplasma pneumonia）又称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，为“非典型肺炎”中的一种，是由支原体（MP）感染引起的、呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，占儿童社区获得性肺炎的10%%～40%，肺部病变呈融合性支气管肺炎、间质性肺炎，伴支气管炎。肺泡有少量炎症渗出物，并可发生灶性肺不张、肺实变和肺气肿。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原体可引起扁桃体炎、鼻炎、中耳炎、气管炎、毛细支气管炎、肺炎；幼儿多患上呼吸道感染；学龄儿多患肺炎.本病主要病原为肺炎支原体，属于柔膜体纲，支原体属，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中的最小者，能通过细菌滤器。病原体直径为125～150mm，与黏液病毒的大小相仿，无细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药。故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。能耐冰冻。37℃时只能存活几小时。潜伏期2～3周（8～35天）。症状轻重不一。大多起病不急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状，以发热和咳嗽为主要表现。体温在37℃～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而有痰（偶含少量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。重症病例可合并胸腔积液、肺不张，或发生纵隔积气、气胸、坏死性肺炎等。少数病情发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至死亡。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可有轻度浊音，呼吸音减低，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。自然病程自数天至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周之久。偶可见复发。约25%的患儿有其他系统表现，如皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。大约在起病2天至数周。1.影像学检查X线检查多表现为单侧病变，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。胸部CT检查可比普通胸片提供更多诊断信息，且有助于与肺结核等其他肺部疾病的鉴别，但应严格掌握CT检查的适应证。2.病原学检查（1）分离培养从患儿咽喉、鼻腔、胸水或体液中分离出肺炎支原体是诊断感染的可靠标准，但常规培养需要10～14天，甚至更长时间，对早期诊断价值不大。（2）血清学检查特异性检查有：明胶颗粒凝集试验（PA）和酶联免疫吸附试验（ELASA），二者在恢复期和急性期抗体滴度呈≥4倍增高或减低时可确诊肺炎支原体感染；非特异性检查有：冷凝集试验（CA），感染时阳性率仅50%，且某些病毒感染可诱导血清冷凝集素产生，仅具参考价值。诊断要点为：1.持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。2.白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。3.青、链霉素及磺胺药对该病无效。4.血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1：32或更高，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，后渐降低，2～4月时消失。5.血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速、特异性高等优点。6.用患者痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎相鉴别。小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。（1）呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。（2）护理保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除黏稠分泌物。（3）氧疗对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。（1）祛痰目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染的机会。除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用祛痰剂。（2）平喘对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，亦可用舒喘灵吸入等。应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内酯类、四环素类、氯霉素类等。大环内酯类是支原体肺炎的首选抗菌药物，阿奇霉素为治疗首选。对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松、地塞米松、强的松等。应用激素时注意排除结核等感染。

目前中国矮身材儿童的数量约4000万，需要治疗的患儿大约700万，而每年真正接受治疗的患者不到3万人。70%以上的家长对矮小症缺乏足够的了解，引起矮小的原因有很多，最常见的有全身系统疾病（肝肾疾病）、内分泌疾病（原发性和继发性生长激素缺乏）、染色体疾病（唐氏综合征和特纳综合征）以及遗传代谢疾病等（软骨发育不良，Prader-Willi综合征）。儿童身高百分位数标准值年龄男孩身高标准（厘米）年龄女孩身高标准（厘米）周岁矮小平均值高大周岁矮小平均值高大3.089.796.8104.13.088.695.6102.93.593.4100.6108.13.592.499.4106.84.096.7104.1111.84.095.8103.1110.64.5100.0107.7115.74.599.2106.7114.75.0103.3111.3119.65.0102.3110.2118.45.5106.4114.7123.35.5105.4113.5122.06.0109.1117.7126.66.0108.11136.6125.46.5111.7120.7129.96.5110.6119.4128.67.0114.6124.0133.77.0113.3122.5132.17.5117.4127.1137.27.5116.0125.6135.58.0119.9130.0140.48.0118.5128.5138.78.5122.3132.7143.68.5121.0131.3141.99.0124.6135.4146.59.0123.3134.1145.19.5126.7137.9149.49.5125.7137.0148.510.0128.7140.2152.010.0128.3140.1152.010.5130.7142.6154.910.5131.1143.3155.611.0132.9145.3158.111.0134.2146.6159.211.5135.3148.4161.711.5137.2149.7162.112.0138.1151.9166.012.0140.2152.4164.512.5141.1155.6170.212.5142.9154.6166.313.0145.0159.5174.213.0145.0156.3167.613.5148.8163.0177.213.5146.7157.6168.614.0152.3165.9179.414.0147.9158.6169.314.5155.3168.2181.014.5148.9159.4169.815.0157.5169.8182.015.0149.5159.8170.115.5159.1171.0182.815.5149.9160.1170.316.0159.9171.6183.216.0149.8160.1170.316.5160.5172.1183.516.5149.9160.2170.4遗传身高男孩成年身高=（父高+母高）÷2（+6.5cm）女孩成年身高=（父高+母高）÷2（-6.5cm）而实际上，儿童的身高发育，父母的遗传占到30%左右，但是70%的后天环境因素更为重要。虽然身高和遗传有紧密的关系，但遗传给的只是一个身高的范围，上下还是有一定的偏差。关于“晚长”目前不少人把儿童“矮小”当成是“晚长”，其实这两个名词所代表的意义并不相同。所谓的“矮小症”，指的是身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高的2个标准差；而“晚长”又称青春期发育延迟，指的是女孩于14周岁以后、男孩于15周岁以后尚无完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等) ，或女孩18周岁仍无月经初潮。时代不同了，现在的孩子由于营养过剩和不安全食品、不良信息等，发育普遍比上一代人早，不能用上一代的发育时间来判断现在的孩子。判断是不是“晚长”要有相应的依据，首先要看父母可有青春发育延迟史，同时要详细评估骨龄，看骨龄是落后还是提前才能判断发育的早晚。科学管理身高充足均衡营养： 每天要保证喝250-500毫升牛奶；吃1－2个鸡蛋；适量的各种肉类、谷类及水果蔬菜；富含蛋白的均衡饮食；坚持体育锻炼： 有效运动，心率达到120－140次/分钟，劳逸结合、心情愉快，如跑步、跳跃、踢毽、跳绳、球类、游泳等；保证充足睡眠： 早睡、早起，要有8－10小时的充分睡眠良好生活环境：阳光、空间、关爱；多表扬和鼓励，要有一个愉快的心情。

为什么要做激发试验 由于生长激素在体内呈峰值分泌，平时值很低（0～5ng/ml都是正常），主要在夜间深睡眠时出现分泌高峰（夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不采用），随机采血无法检测到峰值水平。它不象甲状腺激素之类的这些平时在血液中浓度是基本恒定的激素，随时采血就可以检查。也就是说只查平时值无法反应生长素是否正常。怎么样做激发试验按照生长素缺乏症的诊疗规范，必须是分别做两种药物的生长素激发试验（卫生部最新《矮小症临床路径》中要求，静脉用药方式必选一种）的所有结果（一般是8或9个时间点）都低于10ng/ml，才可以下生长素缺乏的诊断。我们选择可乐定（口服）加精氨酸（静脉）两种药物激发试验。激发试验采血时间及次数：给药前采血2ml一次测定基础生长激素值，标记为可乐定0分钟，口服可乐定后每半小时采血2ml一次，分别标记为可乐定30、60、90分钟；口服可乐定90分钟采血结束后冲管，直接静脉输精氨酸溶液，保证半小时之内输液结束。第一滴精氨酸滴入体内记时间，半小时后采血2ml分别标记为精氨酸30、60、90、120分钟。可乐定通过促进生长激素释放激素来刺激垂体生长素的分泌从而激发体内生长素的峰值。它也是一种降压药，需定时测血压，还有一定的嗜睡作用。但可乐定代谢也较快，我们先做可乐定试验，后做精氨酸试验，全部结束时，血压会有所回升，但还难以达到正常。试验过程中，如果上卫生间时需要有家长陪同。试验结束后，起来稍慢一点，如果头晕，稍躺一会儿就可以了，一般不需要特殊处理。精氨酸是氨基酸的一种、高度浓度精氨酸快速静脉滴注可抑制生长抑素分泌，解除抑制后可激发生长素分泌峰值的出现。氨基酸也是一种重要营养物质，加上睡眠，有利于减轻较长时间空腹的饥饿感。分别采用口服和静脉两种用药方式，可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。同时，空腹造成的低血糖也能促进生长素分泌，加上口服可乐定后的促进睡眠作用，在几方面因素的共同作用下，生长素正常者基本都可正常激发出分泌峰。采血较多会不会对孩子的身体产生伤害其实不必担心，我们采血总量一般不到25ml。人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞，每天破坏30ml左右，且人体的调节很完美我们抽了一些血之后，脾脏就会代偿性的少破坏一些注射生长激素副作用是不是很大谈到激素，很多人都害怕。临床上使用最多的激素是肾上腺皮质激素，如强的松、地塞米松等，它的副作用确实很大。但正常人体内有100多种激素，多数并不象肾上腺皮质激素那样。如糖尿病人一辈子使用胰岛素，并不会影响其他内分泌功能，且不使用反而可能立即致命。生长激素呈峰值分泌、半衰期短，外源性生长素与峰值重叠，不抑制自身分泌。五代rhGH与人自身的生长激素的结构相同，特别是补充生长激素不足时，至少也有有利于健康的一面。欧洲小儿内分泌学会经过30多年大量的临床跟踪观察后于1993年宣布：rhGH具有良好的安全性和有效性。美国、日本等已经将rhGH治疗矮小症纳入国民健康计划。荷兰有一组报道显示，注射rhGH有利于智力发育。现在rhGH还广泛应用于抗衰老、减肥、辅助生殖等领域。当然，由于不是自身所分泌，外源性rhGH还是会有极少量的不良反应，但此类不良反应也是一过性的，如偶见注射部位疼痛，发麻，红肿等，一般无需处理，多可自行缓解。个别患者会引起水钠潴留（浮肿、良性颅高压），关节疼痛等，这时只要减低用药剂量或稍停一段时间即会缓解或消除。应用rhGH者，过去生长多数较慢，生长增快后，甲状腺素的需要量会增加，极少数可能因甲状腺素未能及时调整而出现相对性甲减（需要短期补充）或调整过度（一般不需要用药）。生长素本身人抑制糖代谢的作用，偶见血糖偏高现象。